Minggu, 20 November 2011

askep tonsilitis



1
PENDAHULUAN
A.
DEFINISITonsil merupakan kumpulan besar jaringan limfoid di belakang faring yang memilikikeaktifan munologik (Ganong, 1998). Tonsil berfungsi mencegah agar infeksi tidakmenyebar ke seluruh tubuh dengan cara menahan kuman memasuki tubuh melaluimulut, hidung dan tenggorokan, oleh karena itu, tidak jarang tonsil mengalamiperadangan.Tonsilitis adalah infeksi atau peradangan pada tonsil. Tonsilitis akut merupakaninveksi tonsil yang sifatnya akut, sedangkan tonsillitis kronik merupakan tonsillitisyang terjadi berulang kali (Sjamsuhidayat & Jong, 1997).
 B.
ETIOLOGITonsilitis disebabkan oleh infeksi bakteri Streptococcus beta hemolyticus,Streptococcuc, viridans dan Streptococcuc pyrogen sebagai penyebab terbanyak,selain itu dapat juga disesbabkan oleh Corybacterium diphteriae, namun dapat jugadisebabkan oleh virus (Mansyjoer, 2001).
 C.
TANDA DAN GEJALA
Penderita biasanya demam, nyeri tengkorak, mungkin sakit berat dan merasa sangatnyeri terutama saat menelan dan membuka mulut disertai dengan trismus (kesulitanmembuka mulut). Bila laring terkena, suara akan menjadi serak. Pada pemeriksaantampak faring hiperemis, tonsil membengkak, hiperemis : terdapat detritus(tonsillitis folibularis)kadang detritus berdekatan menjadi sati (tonsillitis laturasis)atau berupa membrane semu. Tampak arkus palatinus anterior terdorong ke luardan uvula terdesak melewati garis tengah. Kelenjar sub mandibula membengkak dannyeri tekan, terutama pada anak-anak.Pembesaran adenoid dapat menyebabkan pernafasan mulut, telinga mengeluarkancairan, kepala sering panas, bronchitis, nafas baud an pernafasan bising.
D.
PEMERIKSAAN / EVALUASI DIAGNOSTIK
Dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh, dan pengumpulan riwayat kesehatan yangcermat untuk menyingkirkan kondisi sistemik atau kondisi yang berkaitan. Usaptonsilar dikultur untuk menentukan adanya infeksi bakteri. Jika tonsil adenoid ikutterinfeksi maka dapat menyebabkan otitis media supuratif yang mengakibatkankehilangan pendengaran, pasien harus diberikan pemeriksaan audiometik secaramenyeluruh sensitivitas/ resistensi dapat dapat dilakukan jika diperlukan.
E.
TONSILEKTOMIPembesaran tonsil jarang merupakan indikasi untuk pengakalan kebanyakan anak-anak mempunyai tonsil yang besar, yang ukuranya akan menurun sejalan denganperlambatan usia.
Tonsilektomi dilakukan hanya jika pasien mempunyai masalah-masalah berikut :a. Menderita tonsillitis berulangb. Hipertrifi tonsil dan adenoid yang dapat menyebabkan obstruksi.c. Serangan otitis media purulens berulang.

2
d. Diduga kehilangan pendengaran akibat otitis media serosa yang terjadi dalamkalbunya dengan pembasaran konal dan adenoid.e. Kecurigaan keganasan tonsil pada orang dewasa muda dan dewasa.f. Indikasi khusus anak adalah tonsillitis rekurens yang kambuh lebih dari 3 kali,hyperplasia setelah infeksi mononukleus dan riwayat demam rheumatik dengangangguan jantung yang berhubungan dengan tonsillitis kronik yang sukar diatasidengan antibiotic.g. Tonsilektomi pada orang dewasa dapat dikerjakan dalam narkose atau dengananestesi local, pada anak biasanya dilakukan dalam narkose.
F.
PENATALAKSANAANPada penderita tonsillitis, terlebih dahulu harus diperhatikan pernafasan dan statusnutrisinya. Jika perbesaran tonsil menutupi jalan nafas, maka perlu dilakukantonsilektomi, demikian juga jika pembesaran tonsil menyebabkan kesulitan menelandan nyeri saat menelan, menyebabkan penurunan nafsu makan / anoreksia. Padapenderita tonsillitis yang tidak memerlukan tindakan operatif (tonsilektomi), perludilakukan oral hygiene untuk menghindari perluasan infeksi, sedangkan untukmengubahnya dapat diberikan antibiotic, obat kumur dan vitamin C dan B.Pemantauan pada penderita pasca tonsilektomi secara kontinu diperlukan karenaresiko komplikasi hemorraghi. Posisi yang paling memberikan kenyamanan adalahkepala dipalingkan kesamping untuk memungkinkan drainage dari mulut dan faringuntuk mencegah aspirasi. Jalan nafas oral tidak dilepaskan sampai pasienmenunjukkan reflek menelanya telah pulih.Jika pasien memuntahkan banyak darah dengan warna yang berubah atau berwarnamerah terang pada interval yang sering, atau bila frekuensi nadi dan pernafasanmeningkat dan pasien gelisah, segera beritahu dokter bedah. Perawat harusmempunyai alat yang disiapkan untuk memeriksa temapt operasi terhadapperdarahan, sumber cahaya, cermin, kasa, nemostat lengkung dan basin pembuang.Jika perlu dilakukan tugas, maka pasien dibawa ke ruang operasi, dilakukan anastesiumur untukmenjahit pembuluh yang berdarah. Jika tidak terjadi perdarahanberlanjut beri pasien air dan sesapan es. Pasien diinstruksikan untuk menghindaribanyak bicara dan bentuk karena hal ini akan menyebabkan nyeri tengkorak.Setelah dilakukan tonsilektomi, membilas mulut dengan alkalin dan larutan normalsalin hangat sangat berguna dalam mengatasi lender yang kental yang mungkin ada.Diet cairan atau semi cair diberikan selama beberapa hari serbet dan gelatin adalahmakanan yang dapat diberikan. Makanan pedas, panas, dingin, asam atau mentahharus dihindari. Susu dan produk lunak (es krim)mungkin dibatasi karena makanan ini cenderung meningkatkan jumlah mucus yangterbentuk.

3
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
I.
PENGKAJIAN
 a.
Aktivitas / istirahatGejala :
Kelemahan
Kelelahan (fatigue)
 b.
SirkulasiTanda :
Takikardia
Hiperfentilasi (respons terhadap aktivitas)
 c.
Integritas EgoGejala :
Stress
Perasaan tidak berdayaTanda : Tanda- tanda ansietas, mual : gelisah, pucat, berkeringat,perhatian menyempit.
 d.
EliminasiGejala : Perubahan pola berkemihTanda : Warna urine mungkin pekat
 e.
Makanan / cairanGejala :
Anoreksia
Masalah menelan
Penurunan menelan
Tanda :
Membran mukosa kering
Turgor kulit jelek
 f.
Nyeri / kenyamananGejala :
Nyeri pada daerah tenggorokan saat digunakan untuk menelan.
Nyeri tekan pada daerah sub mandibula.
Faktor pencetus : menelan ; makanan dan minuman yang dimasukkan melaluioral, obat-obatan.Tanda : - Wajah berkerut, berhati-hati pada area yang sakit, pucat,berkeringat, perhatian menyempit.2
 II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 a.
Bersihan jalan bafas tidak efektif berhubungan dengan dengan obstruksi nafaskarena adanya benda asing; produksi secret berlebih.
 b.
Nyeri berhubungan dengan pembengkakan jaringan; insisi bedah
 c.
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dengananoreksia ; kesulitan menelan.
 d.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemahaman, pemajaran /mengingat.

4
 e.
Resiko kekurangan vol. cairan berhubungan dengan resiko perdarahan akibattindakan operatif tondilektomi.
III.
INTERVENSI & RASIONALISASI
 a.
Dx Kep : Bersihan jalan nafas tidak efektif berdasarkan dengan jalan nafaskarena adanya benda asing; produksi secret berlebih.Batasan Karakteristik :
Dupnea
Orthopnea
Kesulitan bicara
Perubahan ritme dan frekuensi pernafasan
Gelisah
Suara nafas tambahan
Sianosis
Penurunan suara nafas
Batuk tidak efektif 
Produksi secret / spulum
Tujuan :
Dupria, Orthopnea, kranosis tidak ada
Ritme dan frekuensi pernafasan alam batas normal
Gelisah dapat dikeluarkan
Tidak ada suara nafas tambahan.INTERVENSI :
Kaji / pantau frekuensi pernafasanRasional:Adanya obstruksi jln nafas dapat / tidak dimanifestasikan adanya bunyi nafasadventisius.
Auskutasi bunyi nafas, cabit adanya bunyi nafasRasional:Adanya obstruksi jln nafas dapat / tidak dimanifestasikan adanya bunyi nafasadventisius.
Catat adanya dispnea, gelisah, ansiebis distress pernafasan, penggunaan ototbantuRasional:Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proseskronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan dirumah sakit.
Kajian pasien untuk posisi yang nyaman, mis : Peninggian kepala tempattidur, duduk pada sandaran tempat tidur.
Rasional:Peninggian tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan denganmenggunakan gravitasi
Lakukan oral hygiene dengan teratur.
Rasional:

5
Oral hygiene dapat mencegah proses infeksi berlanjut dan dapat mengontrolpengeluaran secret.
Bila perlu lakukan suctioning
Rasional:Suchoring membantu pengeluaran secret pada pasien yang tidak mampumengeluarkan secret secara mandiri melalui bentuk efektif.
Oksigenasi - Takipnea dapat ditemukan pada penerimaan atau selamaadanya proses infeksi akut.
Rasional:Pemberian oksigen dapat membantu klien mencukupi kebutuhan oksigenyang mungkin tidak tercukupi dengan baik akibat obstruksi jalan nafas.
b.
Dx. Kep : Nyeri berhubungan dengan pembengkakan jaringan ; insisi bedahBatasan karakteristik :
Komunikasi tentang nyeri yang didiskripsikan
Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
Ketidaknyamanan paa area bedah / nyeri karena menelan
Perilaku Distraksik, gelisah
Perilaku berhati-hatiTujuan :
Melaporkan / menunjukkan nyeri hilang/ terkotrol
Melaporkan bias beristurahatINTERVENSI :
Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung,perubhan posisi) dan aktifitashiburanRasional:Meningkatkan relaksasi dan membantu pasien memfokuskan perhatian pdsesuatu disamping diri sendiri/ketidaknyamanan
Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut denganhati-hati bila tdk mampu menelanRasional:Menelan menyebabkan aktifitas otot ygdpt menimbulkan nyeri karenaadanya edema/regangan jahitan
Selidiki perubahan karakteristik nyeri,periksa mulut jahitan atau traumabaruRasional:Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yg memerlukan evaluasilanjut/intervensi jaringan yg terinflamasi dan kongesti,dpt dgn mudahmengalami trauma dgn penghisapan kateter,selang makanan
Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri,evaluasiefek analgesikRasional:Alat menentukan adanya nyeri,kebutuhan terhadap keefektifan obat

6
Jadwalkan aktifitas perawatan untuk keseimbangan dengan periode tidur /istirahat adekuatRasional:mencegah kelekahan / terlalu lelah dan dapat meningkatkan kopingterhadap stress / ketidaknyamanan.
Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress contoh : teknik relaksasi,bimbingan imajinasi.Rasional:Meningkatkan rasa sehat, tidak menurunkan kebutuhan analgesic danmeningkatkan penyembuhan* Kolaborasi
Berikan irigasi oral, anestesi sprei dan kumur-kumur. Anjurkan pasienmelakukan irigasi sendiriRasional:Memperbaiki kenyamanan, meningkatkan penyembuhan dan menurunkanbau mulut. Bahan pencuci mulut berisi alcohol fenol harus dihindari karenamempunyai efek mengeringkan.
Berikan analgetikRasional:Derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahansesuai dengan kondisi tubuh
c.
Dx kep : Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan resiko perdarahanakibat tindakan operatif Tujuan :
Mendemonstrasikan keseimbangan cairan yang adekuat
TTV stabil, palpasi denyut nadi dengan kualitas yang baik
Turgor kulit normal, membrane mukosa lembab
Pengeluaran urine individu yang sesuai
INTERVENSI
Catat pemasukan dan pengeluaran catatan inroperasi
Rasional:Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasipengeluaran cairan / kebutuhan penggantian dan pilihan yangmempengaruhi intervensI.
Munculnya mual / muntah, riwayat pasien mabuk perjalanan
Rasional:Semakin lama durasi anestesi, semakin besar rasio mual yang mempunyaikecenderungan mabuk perjalanan mempunyai resiko mual/ muntah yanglebih tinggi pada masa pascaoperasi.
Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer
Rasional:Kulit yang dingin / lembab, denyut yang lemah mengindikasikan untukpenggantian cairan tambahan.
* Kolaborasi
Berikan cairan parenteral, sesuai petunjuk

4
 e.
Resiko kekurangan vol. cairan berhubungan dengan resiko perdarahan akibattindakan operatif tondilektomi.
III.
INTERVENSI & RASIONALISASI
 a.
Dx Kep : Bersihan jalan nafas tidak efektif berdasarkan dengan jalan nafaskarena adanya benda asing; produksi secret berlebih.Batasan Karakteristik :
Dupnea
Orthopnea
Kesulitan bicara
Perubahan ritme dan frekuensi pernafasan
Gelisah
Suara nafas tambahan
Sianosis
Penurunan suara nafas
Batuk tidak efektif 
Produksi secret / spulum
Tujuan :
Dupria, Orthopnea, kranosis tidak ada
Ritme dan frekuensi pernafasan alam batas normal
Gelisah dapat dikeluarkan
Tidak ada suara nafas tambahan.INTERVENSI :
Kaji / pantau frekuensi pernafasanRasional:Adanya obstruksi jln nafas dapat / tidak dimanifestasikan adanya bunyi nafasadventisius.
Auskutasi bunyi nafas, cabit adanya bunyi nafasRasional:Adanya obstruksi jln nafas dapat / tidak dimanifestasikan adanya bunyi nafasadventisius.
Catat adanya dispnea, gelisah, ansiebis distress pernafasan, penggunaan ototbantuRasional:Disfungsi pernafasan adalah variable yang tergantung pada tahap proseskronis selain proses akut yang menimbulkan perawatan dirumah sakit.
Kajian pasien untuk posisi yang nyaman, mis : Peninggian kepala tempattidur, duduk pada sandaran tempat tidur.
Rasional:Peninggian tempat tidur mempermudah fungsi pernafasan denganmenggunakan gravitasi
Lakukan oral hygiene dengan teratur.
Rasional:

5
Oral hygiene dapat mencegah proses infeksi berlanjut dan dapat mengontrolpengeluaran secret.
Bila perlu lakukan suctioning
Rasional:Suchoring membantu pengeluaran secret pada pasien yang tidak mampumengeluarkan secret secara mandiri melalui bentuk efektif.
Oksigenasi - Takipnea dapat ditemukan pada penerimaan atau selamaadanya proses infeksi akut.
Rasional:Pemberian oksigen dapat membantu klien mencukupi kebutuhan oksigenyang mungkin tidak tercukupi dengan baik akibat obstruksi jalan nafas.
b.
Dx. Kep : Nyeri berhubungan dengan pembengkakan jaringan ; insisi bedahBatasan karakteristik :
Komunikasi tentang nyeri yang didiskripsikan
Mengatupkan rahang atau pergelangan tangan
Ketidaknyamanan paa area bedah / nyeri karena menelan
Perilaku Distraksik, gelisah
Perilaku berhati-hatiTujuan :
Melaporkan / menunjukkan nyeri hilang/ terkotrol
Melaporkan bias beristurahatINTERVENSI :
Berikan tindakan nyaman (pijatan punggung,perubhan posisi) dan aktifitashiburanRasional:Meningkatkan relaksasi dan membantu pasien memfokuskan perhatian pdsesuatu disamping diri sendiri/ketidaknyamanan
Dorong pasien untuk mengeluarkan saliva atau penghisap mulut denganhati-hati bila tdk mampu menelanRasional:Menelan menyebabkan aktifitas otot ygdpt menimbulkan nyeri karenaadanya edema/regangan jahitan
Selidiki perubahan karakteristik nyeri,periksa mulut jahitan atau traumabaruRasional:Dapat menunjukkan terjadinya komplikasi yg memerlukan evaluasilanjut/intervensi jaringan yg terinflamasi dan kongesti,dpt dgn mudahmengalami trauma dgn penghisapan kateter,selang makanan
Catat indikator non verbal dan respon automatik terhadap nyeri,evaluasiefek analgesikRasional:Alat menentukan adanya nyeri,kebutuhan terhadap keefektifan obat

6
Jadwalkan aktifitas perawatan untuk keseimbangan dengan periode tidur /istirahat adekuatRasional:mencegah kelekahan / terlalu lelah dan dapat meningkatkan kopingterhadap stress / ketidaknyamanan.
Anjurkan penggunaan perilaku manajemen stress contoh : teknik relaksasi,bimbingan imajinasi.Rasional:Meningkatkan rasa sehat, tidak menurunkan kebutuhan analgesic danmeningkatkan penyembuhan* Kolaborasi
Berikan irigasi oral, anestesi sprei dan kumur-kumur. Anjurkan pasienmelakukan irigasi sendiriRasional:Memperbaiki kenyamanan, meningkatkan penyembuhan dan menurunkanbau mulut. Bahan pencuci mulut berisi alcohol fenol harus dihindari karenamempunyai efek mengeringkan.
Berikan analgetikRasional:Derajat nyeri sehubungan dengan luas dan dampak psikologi pembedahansesuai dengan kondisi tubuh
c.
Dx kep : Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan resiko perdarahanakibat tindakan operatif Tujuan :
Mendemonstrasikan keseimbangan cairan yang adekuat
TTV stabil, palpasi denyut nadi dengan kualitas yang baik
Turgor kulit normal, membrane mukosa lembab
Pengeluaran urine individu yang sesuai
INTERVENSI
Catat pemasukan dan pengeluaran catatan inroperasi
Rasional:Dokumentasi yang akurat akan membantu dalam mengidentifikasipengeluaran cairan / kebutuhan penggantian dan pilihan yangmempengaruhi intervensI.
Munculnya mual / muntah, riwayat pasien mabuk perjalanan
Rasional:Semakin lama durasi anestesi, semakin besar rasio mual yang mempunyaikecenderungan mabuk perjalanan mempunyai resiko mual/ muntah yanglebih tinggi pada masa pascaoperasi.
Pantau suhu kulit, palpasi denyut perifer
Rasional:Kulit yang dingin / lembab, denyut yang lemah mengindikasikan untukpenggantian cairan tambahan.
* Kolaborasi
Berikan cairan parenteral, sesuai petunjuk

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar