Kamis, 10 November 2011

askep HIV

BAB I
PENDAHULUAN


1.1              Latar Belakang
Ilmu pengetahuan yang terus mengalami perkembangan telah membawa manusia menuju suatu babak baru dalam kehidupan yang lebih maju. Namun, kemajuan ini ternyata juga telah menuntun manusia ke kehidupan yang lebih bebas. Sebagai contoh adalah adanya kasus seks bebas dan penggunaan narkoba. Jika kedua kasus tersebut meningkat, berarti terjadi pula peningkatan risiko penyebaran penyakit infeksi yang saat ini menjadi fenomena di dunia. Salah satu penyakit infeksi yang menyebar melalui perilaku seks bebas dan penggunaan narkoba adalah infeksi HIV/AIDS. Penyakit ini sampai sekarang masih menjadi isu kesehatan publik di dalam komunitas di seluruh dunia (Smeltzer & Bare, 2002).
Berdasarkan data Departemen kesehatan (Depkes) pada periode Juli-September 2006 secara kumulatif tercatat pengidap HIV positif di Indonesia telah mencapai 4.617 orang dan AIDS 6.987 orang (Media Indonesia, 2006). HIV/AIDS merupakan penyakit yang tidak dapat disembuhkan dan belum ditemukan obat yang dapat memulihkannya hingga saat ini. Menderita HIV/AIDS di Indonesia dianggap aib, sehingga dapat menyebabkan tekanan psikologis terutama pada penderitanya maupun pada keluarga dan lingkungan di sekeliling penderita.
Secara fisiologis HIV menyerang sistem kekebalan tubuh penderitanya. Jika ditambah dengan stres psikososial-spiritual yang berkepanjangan pada pasien terinfeksi HIV, maka akan mempercepat terjadinya AIDS, bahkan meningkatkan angka kematian.
Pada umumnya, penanganan pasien HIV memerlukan tindakan yang hampir sama. Namun berdasarkan fakta klinis saat pasien kontrol ke rumah sakit menunjukkan adanya perbedaan respons imunitas (CD4). Hal tersebut menunjukkan terdapat faktor lain yang berpengaruh, dan faktor yang diduga sangat berpengaruh adalah stres.
Perawat merupakan faktor yang berperan penting dalam pengelolaan stres, khususnya dalam memfasilitasi dan mengarahkan koping pasien yang konstruktif agar pasien dapat beradaptasi dengan sakitnya. Selain itu, perawat juga berperan dalam pemberian dukungan sosial berupa dukungan emosional,informasi, dan material.
1.2              Tujuan Penulisan
            1.2.1    Tujuan Umum
          Mahasiswa mengetahui Rencana Tindakan Keperawatan pada Klien HIV/AIDS.
            1.2.2    Tujuan Khusus
                        a.  Mahasiswa mengetahui Asuhan Keperawatan Respons Biologis (Aspek Fisik) pada pasien HIV/AIDS.
                        b.  Mahasiswa mengetahui Asuhan Keperawatan Respons Adaptif Psikologis.
                        c.  Mahasiswa mengetahui Asuhan Keperawatan Respons Sosial.
                        d. Mahasiswa mengetahui Keperawatan Respons Spiritual

1.3    Metode Penulisan
                    Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di perpustakaan maupun di internet.

1.4        Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari tiga bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :
1.   BAB I           :       Pendahuluan, terdiri dari : latar belakang, tujuan  penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan.
2.   BAB II         :        Tinjauan teoritis terdiri dari : Pengkajian dan Masalah Keperawatan, Diagnosis Keperawatan pada Pasien HIV/AIDS, Respon Spesifik pada Penderita HIV/AIDS, Intervensi Keperawatan Pasien Terinfeksi HIV (PHIV), Asuhan Keperawatan Respons Biologis (Aspek Fisik), Asuhan Keperawatan Respons Adaptif Psikologis (Strategi Koping), Asuhan Keperawatan Respons Sosial (Keluarga dan Peer Group), Asuhan Keperawatan Respons Spiritual.
3.    BAB III       :         Penutup: terdiri dari kesimpulan dan saran




BAB II
TINJAUAN TEORITIS


2.1       Pengkajian dan Masalah Keperawatan
Perjalanan klinis pasien dari tahap terinfeksi HIV sampai tahap AIDS sejalan dengan penurunan derajat imunitas pasien, terutama imunitas seluler. Penurunan imunitas biasanya diikuti oleh adanya peningkatan resiko dan derajat keparahan infeksi oportunistik serta penyakit keganasan.

Masalah
Fisik
Masalah
Psikis
Masalah
Sosial
Masalah Ketergantungan
1.        Sistem pernafasan: Dispnea, TBC, dan pneumonia
2.        Sistem pencernaan: Nausea-Vomiting, Diare, Dysphagia, dan BB turun 10persen/3 bulan.
3.        Sistem persyarafan: letargi, nyeri sendi, dan encepalopathy.
4.        Sistem integumen: Edema yang disebabkan Kaposis Sarcoma, lesi dikulit atau mukosa, dan alergi.
5.        Lain-lain: Demam dan risiko menularkan.
1.      Integritas ego: perasaan tidak berdaya/putus asa
2.      Faktor stress: baru/lama
3.      Respon psikologis: menyangkal, marah, cemas dan mudah tersinggung

1.      Perasaan minder dan tidak berguna di masyarakat
2.      Interaksi sosial: peraaan terisolasi atau ditolak
Perasaan membutuhkan pertolongan orang lain

Tabel 2.1 Pengelompokan Masalah Keperawatan Pasien HIV/AIDS (menurut
     Teori Adaptasi)
         Terjadinya penurunan imunitas dipengaruhi oleh beberapa faktor. Faktor yang perlu diperhatikan oleh tenaga kesehatan adalah stressor psikososial. Reaksi yang pertama kali yang ditunjukkan setelah seseorang didiagnosis mengidap HIV adalah penolakan dan terkejut/syok atau tidak percaya. Pasien beranggapan bahwa sudah tidak ada harapan lagi dan HIV merupakan penderitaan sepanjang hidup mereka.

2.2       Diagnosis Keperawatan pada Pasien HIV/AIDS
Pada pasien dengan HIV/AIDS, bisa ditemukan beberapa diagnosis keperawatan dan masalah kolaboratif, antara lain:
1.        Resiko komplikasi/infeksi sekuder.
2.        Wasting sindrom, sarcoma kaposi, dan limfoma.
3.        Meningitis, infeksi oportunistik (misalnya Kandidiasis, Sitomegalovirus, Herpes, Pneumocystis carinii pneumonia)
Menurut NANDA (North American Nursing Diagnosis) Internasional Taksonomi II, Diagnosis keperawatan yang kemungkinan ditemukan pada pasien  dengan HIV/AIDS antara lain:
1.         Intoleransi aktivitas. Hal ini berhubungan dengan kelemahan, kelelahan, efek samping pengobatan, demam, malnutrisi, dan gangguan pertukaran gas (sekunder terhadap infeksi paru atau keganasan).
2.         Bersihan jalan nafas tidak efektif. Hal ini berhubungan dengan penurunan energy, kelelahan, infeksi respirasi, sekresi trakeobronkial, keganasan paru, dan pneumothoraks.
3.         Kecemasan adalah hal berhubungan dengan prognosis yang tidak jelas, persepsi tentang efek penyakit, dan pengobatan terhadap gaya hidup.
4.         Gangguan gambaran diri. Hal ini berhubungan dengan penyakit kronis, alopesia, penurunan berat badan, dan gangguan sexsual.
5.         Ketegangan peran pemberi perawatan (actual atau resiko) berhubungan dengan keparahan penyakit penerima perawatan, tahap penyakit yang tidak dapat diprediksi atau ketidak stabilan dalam perawatan kesehatan penerima perawatan, durasi perawatan yang diperlukan, lingkungan fisik yang tidak adekuat untuk menyediakan perawatan, kurangnya waktu santai dan rekreasi bagi pemberi perawatan, serta kompleksitas dan jumlah tugas perawatan.
6.         Konfusi (akut atau kronis). Berhubungan dengan infeksi susunan saraf pusat (misalnya toksoplasmosis), infeksi sitomegalovirus, limfoma,dan perkembangan HIV.
7.         Koping keluarga berkaitan dengan ketidak mampuan untuk berhubungan dengan informasi atau pemahaman yang tidak adekuat atau tidak tepat tentang, penyakit kronis, dan perasaan yang tidak terselesaikan secara kronis.
8.         Koping tidak efektif berhubungan dengan kerentanan individu dalam situasi krisis (misalnya penyakit terminal).
9.         Diare, berhubungan dengan pengobatan, diet, dan infeksi.
10.     Kurangnya aktivitas pengalihan, berhubungan dengan sering atau lamanya pengobatan medis, perawatan dirumah sakit dalam waktu yang lama, bedrest yang lama.
11.     Kelelahan, berhubungan dengan proses penyakit serta kebutuhan psikologis dan emosional yang sangat banyak.
12.     Takut, berhubungan dengan ketidak berdayaan, ancaman yang nyata terhadap kesejahteraan diri sendiri, kemungkinan terkucil, dan kemungkinan kematian.
13.     Volume cairan kurang, berhubungan dengan asupan cairan yang tidak adekuat sekunder terhadap lesi oral dan diare.
14.     Berduka disfungfional/diantisipasi, berhubungan dengan: kematian atau perubahan gaya hidup yang segera terjadi, kehilangan fungsi tubuh, perubahan penampilan dan ditinggal mati oleh orang yang berarti (orang terdekat).
15.     Perubahan pemeliharan rumah, berhubungan dengan system pendukung yang tidak adekuat, kurang pengetahuan, dan kurang akrab dengan sumber-sumber komunitas.
16.     Keputusasaan, berhubungan dengan perubahan kondisi fisik dan prognosis yang buruk.
17.     Resiko infeksi berhubungan dengan imunodefisiensi seluler.
18.     Resiko injury (jatuh), berhubungan dengan kelelahan, kelemahan, perubahan kognitif, ensefalopati, dan perubahan neuromuscular.
19.     Pengelolaan pengobatan yang tidak efektif, berhubungan dengan kompleksitas dengan bahan-bahan pengobatan, kurang pengetahuannya tentang penyakit, obat, dan sumber komunitas, depresi, sakit, malaise.
20.     Ketidakseimbangan nutrisi (kurang dari kebutuhan tubuh), berhubungan dengan kesulitan menguyah, kehilangan nafsu makan, lesi oral dan esophagus, malabsorbsi gastrointestinal, dan infeksi oportunistik (kandidiasis dan herpes).
21.     Nyeri akut, berhubungan dengan: pekembanngan penyakit, efek samping pengobatan, odem limfe, sakit kepala sekunder terhadap infeksi SPP (Sistem Saraf Pusat), neuropati perifer, dan mialgia parah.
22.     Ketidakberdayaan, berhubungan dengan penyakit terminal, bahan pengobatan, dan perjalanan penyakit yang tidak bisa diprediksi.
23.     Kurang perawatan diri yang terdiri atas berhias, toileting, instrumental, makan/ minum, dan mandi, berhubungan dengan penurunan kekuatan dan ketahanan, intoleransi aktivitas, dan kebingungan akut/ kronis.
24.     Harga diri  rendah (kronis dan situasional), berhubungan dengan penyakit kronis dan krisis situasional.
25.     Perubahan persepsi sensori (pendengaran/penglihatan), berhubungan dengan kehilangan pendengaran sekunder efek pengobatan, kehilangan penglihatan akibat infeksi CMV.
26.     Pola seksual tidak  efektif, berhubungan dengan tindakan seks yang lebih aman, takut terhadap penyebaran infeksi HIV, tidak berhubungan seks, impoten sekunder akibat efek obat.
27.     Kerusakan integritas kulit, berhubungan dengan kehilangan otot dan jarinagn sekunder akibat perubahan status nutrisi, ekskoriasi premium eskunder akibat diare dan lesi (kandidiasis dan herpes), dan kerusakan mobilitas fisik.
28.     Perunahan pola tidur, berhubungan dengan nyeri, berkeringat di malam hari, obat-obatan, efek samping obat, kecemasan, depresi dan putus obat (heroin dan kokain).
29.     Isolasi social, berhubungan dengan stigma, ketakutan orang lain terhadap penyebaran infeksi, ketakutan diri sendiri terhadap penyebaran HIV, moral, budaya, agama, penampilan fisik, serta gangguan harga diri dan gambaran diri.
30.     Distress spiritual, berhubungan dengan tantangan system keyakinan dan nilai dan tes keyakinan spiritual.
31.     Adanya resiko kekerasan yang diarahkan pada diri sendiri, seperti adanya ide bunuh diri akibat rasa keputusasaan

2.3       Respon Spesifik pada Penderita HIV/AIDS
Selain berdasarkan diagnosis keperawatan, terhadap tanda-tanda lain pada penderita HIV/AIDS. Mereka umumnya memiliki respons yang spesifik yakni:
2.3.1    Respons Biologis (Imunitas)
Secara imunologis, sel T yang terdiri atas limposit T-helper, disebut limfosit CD4+  akan mengalami perubahan baik secara kuantitas maupun kualitas. HIV menyerang CD4+ baik secara langsung maupun tidak langsung. Secara langsung, sampul HIV yang mempunyai efek toksik akan menghambat fungsi sel T (toxic HIV). Secara tidak langsung, lapisan luar protein HIV yang disebut sampul gp 120 dan anti p24 berinteraksi dengan CD4+ yang kemudian menghambat aktivasi sel yang mempresentasikan anti gen (APC). Setelah HIV melekat melalui reseptor CD4+ dan ko-reseptor nya, bagian sampul tersebut melakukan fusi dengan membrane sel dan bagian intinya masuk kedalam sel membrane. Pada bagian inti terdapat enzim reverse transcriptase yang terdiri atas DNA polymerase dan ribonuklease. Pada inti yang mengandung RNA, enzim DNA polymerase menyusun kopi DNA dari RNA tersebut. Enzim ribonuklease memusnahkan RNA asli. Enzim polymerase kemudian membentuk kopi DNA kedua dari DNA pertama yang tersusun sebagai cetakan (Stewart, 1997; Baratawidjaja, 2000).
Kode genetic DNA berupa untai ganda serta terbentuk, maka akan masuk keinti sel. Kemudian oleh enzim integrase, DNA kopi dari virus di sispkan dalam DNA pasien. HIV provirus yang berada pada limfosit CD4+,  kemudian bereplikasi yang menyebabkan sel limfosit CD4 yang mengalami sitolisis ( Stewart,1997).
Virus HIV yang telah berhasil masuk dalam tubuh pasien, juga menginfeksi berbagai macam sel, terutama monosit, magrofag, sel-sel microglia diotak, sel-sel hobfour plasenta, sel-sel dendrite pada kelenjar limfe, sel-sel epitel pada usus, dan sel Langerhans dikulit. Efek infeksi pada sel epitel usus adalah diare yang kronis(stewart, 1997).
Gejala-gejala klinis yang ditimbulkan akibat infeksi tersebut biasanya baru disadari pasien setelah beberapa waktu lamanya tidak mengalami kesembuhan. Pasien yang terinfeksi virus HIV dapat tidak memperlihatkan tanda dan gejala selama bertahun-tahun. Sepanjang perjalanan penyakit tersebut sel CD4+ mengalami penurunan jumlahnya dari 1000/µl sebelum terinfeksi menjadi sekitar 200-300/µl setelah terinfeksi 2-10 tahun (stewart 1997).
2.3.2    Respon adaptif psikososial-spiritual
Pengalaman mengalami suatu penyakit akan membangkitkan berbagai perasaan dan reaksi steress, frustasi, kecemasan, kemarahan, penyangkalan, rasa malu, berduka, dan ketidakpastian dengan adaptasi terhadap penyakit.

Reaksi
Proses Psikologis
Hal-hal yang Biasa Dijumpai
1.     Shock (kaget, goncangan batin)
Merasa bersalah, marah, dan tidak berdaya
Rasa  takut, hilang akal, frustasi rasa sedih, susah, acting out
2.      Mengucilkan diri
Merasa cacat, tidak berguna, dan menutup diri
Khawatir menginfeksi orng lain, murung
3.      Membuka status secara terbatas
Ingin tau reaksi orang lain, pengalihan stres, ingin dicintai
Penolakan, strees, dan konfronntasi
4.      Mencari orang lain yang HIV positf
Berbagi rasa, pengenalan, kepercayaan, penguatan dan dukungan sosial
Ketergantungan, canpur tangan, tidak percaya pada pemegang rahasia dirinya
5.      Status khusus
Perubahan keterasingan menjadi manfaat khusus, perbedaan menjadi hal yang istimewa, dibutuhkan oleh yang lainnya
Ketergantungan, dikotomi kita dan mereka (semua orang dilihat sebagai terinfeksi HIV dan direspons seperti itu), over identification.
6.      Perilaku mementingkan orang lain
Komitmen dan kesatuan kelompok, kepuasan memberi dan membagi, perasaan sebagai kelompok
Pemadaman, reaksi, dan konpensasi yang berlebihan
7.      Penerimaan
Integrasi status positif HIV dengan identitas diri, keseimbangan antara kepentinggan orang lain dengan  diri sendiri, bisa menyebutkan kondisi seseorang
Apatis dan sulit berubah

                    Tabel 2.2 Reaksi Psikologis Pasien HIV

2.3.3        Respons Psikologis (penerimaan diri) terhadap Penyakit
Kubler’ ross (1974) menguraikan lima tahap reaksi emosi seseorang terhadap penyakit yaitu :
a.        Pengingkaran (denial)
Pada tahap pertama, pasien menunjukkan karakteristik perilaku pengingkaran, mereka  gagal dapat memahami dan mengalami makna rasional dan dampak emosional dara diagnosis. Pengingkaran dapat di sebabkan karena tidak di ketahuan pasien pada sakitnya atau sudah mengetahui dan mengancam dirinya. Pengingkaran dapat di nilai dari ucapan pasien ‘’ saya di sini istirahat‘’pengingkaran dapat dapat yang berlalu sesuai dengan kemungkinan memproyeksikan pada aapa  yang di terima bahwa alat yang tidak berfungi dengan baik kesalahan laboratorium, atau lebih mungkin perkiraan dokter dan perawat yang tidak kopenten. Penginkatan diri yang mencolok tanmpak menimbulkan kecemasan. Peningkatan ini merupakan buffer untuk menerima kenyataan. Pengingkaran sementara dan segera berubah menjadi fase lain dalam menghadapi kenyatan ( Achir, Yani 1999).
b.       Kemarahan (anger)
Apabila pengingkaran tidak daapat di pertahan kan lagi maka fase pertama menjadi kemarahan. Perilaku  pasien secra kareteristik yang di hubungkan dengan marah dan rasa bersalah pasen akan mengalihkan kemarahan pada segala sesuatu yang ada di sekitarnya. Biasannya kemarahan di arahkan kepada dirinya sendiri timbul penyesalan. Yang menjadi sasaran utama atas kemarahan perawat. Semua tindakan perawat menjadi serba salah. Pasien menjadi banya penuntut, cerewet cemberut tida bersahabat, kasar, menentang, tidak mau kerjasama, mudah tersinggung meminta banyak perhatian jika keluarga mengunjungin mereka sikap menolak sehingga mengakibatkan keluarga segan untuk datang, hal ini menyebabkan keagresipan ( hudak dan gallo, 1996).
c.       Sikap tawar menawar (bargaining)
Setelah fase memarah-marah berlalu, pasien akan berpikir dan merasakan bahwa protesnya tidak berarti. .pasien mulai timbul rasa bersalah dan mulai membina hubungan ,pasien berdoa, meminta dan berjanji pada tuhan, tindakan ini merupakan ciri yang jelas, yaitu pasien menyanggupi aakan menjadi lebih baik bila jika dia dapat sembuh (Aher Yani 1990).
d.      Depresi
Selama fase  ini pasien sedih/berkabung mengesampingkan dan sikap pertahananya, serta mulai mengatasi kehilangan secara kontrukstif pasien mencoba perilaku baru yang konsisten dengan keterbatasan waktu. Tingkat emosional adalah kesedihan, tidak berdaya, tidak ada harapan, bersalah, penyesalan yang dalam, kesepian, dan waktu untuk menangis berguna pada saat ini. Prilaku fase ini termasuk didalamnya adalah ketakutan akan masa depan, bertanya peran baru dalam keluarga intensitas depresi tergantung pada makna dan beratnya penyakit (Netty, 1999).

e.        Penerimaan dan partisipasi
Seiring dengan berlalunya waktu pasien mulai beradaptasi, kepedihan yang menyakitkan berkurang, dan bergerak menuju identifikasi sebagai seseorang yang memiliki keterbatasan karena penyakitnya sebagai seorang yang cacat. Pasien mampu bergantung pada orang lain jika perlu dan tidak membutuhkan dorongan melebihi daya tahannya atau terlalu memaksakan keterbatasan atau ketidakadekuatan (Hudak dan Gallo, 1996)
            2.3.4    Respon Adaptif Spiritual
                        Respons adaptif spiritual dikembangkan dari konsep Ronaldson (2000) dan                                    Kauman dan Nipan (2003). Respon adaptif spiritual, meliputi :
1)    Harapan yang realistis
2)    Tabah dan sabar
3)    Pandai mengambil hikmah
2.3.4       Respons adaptif sosial
           Aspek psikososial menurut Stewart (1997) dibedakan menjadi 3 hal, yaitu:
1.    Stigma social dapat memperparah depresi dan pandangan yang negatif  tentang harga diri pasien.
2.    Diskriminasi terhadap oaring yang terinfeksi HIV, misalnya penolakan bekerja dan hidup serumah juga akan berpengaruh terhhadap kondisi kesehatan. Bagi pasien homoseksuaal, penggunaan obat-obat narkotika akan berakibat terhadap kurangnya dukungan social, hal ini akan memperparah strees pasien.
3.    Terjadinya waktu yang lama terhadap respons psikologis mulai penolakan, marah-marah, tawar menawar, dan depresi berakibat terhadap keterlambatan upaya pencegahan dan pengobatan. Pasien akhirnya mengonsumsi obat-obat terlarang untuk menghilangkan strees yang dialami.

2.4       Intervensi Keperawatan Pasien Terinfeksi HIV (PHIV)
Tujuan asuhan keperawatan pasien terinfeksi HIV (PHIV) adalah untuk mengubah perilaku ketika berada dalam masa perawatan dan dalam rangka meningkatkan respon imunitas PHIV melalui pemenuhan kebutuhan fisik, psikologis, sosial, dan spiritual dilakukan oleh perawat agar dapat menurunkan stresor.
Perawat memiliki peran penting dalam asuhan keperawatan pasien HIV/AIDS. Ada dua hal yang penting yang harus dilakukan perawat yakni:
A.  Menfasilitasi strategi koping:
1.      Memfasilitasi sumber penggunaan potensi diri agar terjadi respon penerimaan sesuai tahapan dari Kubler-Ross.
2.      Teknik kognitif, dapat berupa upaya untuk membantu  penyelesaian masalah, memberikan harapan yang realitis, dan mengingatkan  pasien agar pandai menganbil hikmah.
3.      Teknik  perilaku, dilakukan dengan cara mengajarkan perilaku yang mendukung kesembuhan, seperti: kontrol dan minum obat teratur, konsumsi nutrisi seimbang, istirahat dan aktivitas teratur, dan menghindari konsumsi atau tindakan yang dapat menambah parah sakitnya.
B.  Dukungan sosial:
1.      Dukungan emosional, agar pasien merasa nyaman, dihargai, dicintai, dan diperhatikan.
2.      Dukungan informasi, untuk meningkatkan pengetahuan dan penerimaan pasien terhadap sakitnya.
3.      Dukungan material, untuk bantuan/kemudahan akses dalam pelayanan kesehatan pasien.

2.5            Asuhan Keperawatan Respons Biologis (Aspek Fisik)
Aspek fisik pada PHIV adalah pemenuhan kebutuhan fisik sebagai akibat dari tanda dan gejala yang terjadi. Aspek perawatan fisik meliputi:
(a)  Universal precautions
(b) Pengobatan infeksi sekunder dan pemberian ARV (Antiretroviral)
(c) Pemberian nutrisi
(d)       Aktivitas dan istirahat.
2.5.1    Universal Precautions
Selama sakit, penerapan universal precautions oleh perawat, keluarga, dan pasien sendiri sangat penting. Hal ini ditujukan untuk mencegah terjadinya penularan virus HIV. Prinsip-prinsip universal precautions meliputi:
1.   Menghindari kontak langsung dengan cairan tubuh. Bila menangani cairan tubuh pasien menggunakan alat pelindung, seperti sarung tangan, masker, kacamata pelindung, penutup kepala, apron, dan sepatu boot. Penggunaan alat pelindung disesuaikan dengan jenis tindakan yang dilakukan.
2.   Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan, termasuk setelah melepas sarung tangan.
3.   Dekontaminasi cairan tubuh pasien.
4.   Memakai alat kedokteran sekali pakai atau mensterilisasi semua alat kedokteran yang dipakai (tercemar). Tidak memakai jarum suntik lebih dari satu kali, dan tidak memasukkannya kembali ke dalam penutup jarum atau dibengkokkan.
5.   Memelihara kebersihan tempat pelayanan kesehatan.
6.   Membuang limbah yang tercemar berbagai cairan tubuh secara benar dan aman (Depkes RI, 1997).
2.5.2    Peran perawat dalam Pemberian ARV
Penggunaan obat ARV kombinasi:
1.   Manfaat penggunaan obat dalam bentuk kombinasi adalah:
      a.   Memperoleh khasiat yang lebih lama untuk memperkecil kemungkinan terjadinya resistensi.
      b.   Meningkatkan efektivitas dan lebih menekan aktivitas virus. Bila timbul efek samping, bisa diganti dengan obat lainnya, dan bila virus mulai resisten terhadap obat yang sedang digunakan bisa memakai kombinasi lain.
2.   Efektivitas obat ARV kombinasi:
      a.   ARV kombinasi lebih efektif karena mempunyai khasiat ARV yang lebih tinggi dan menurunkan viral load lebih tinggi dibandingkan dengan penggunaan satu jenis obat saja.
      b.   Kemungkinan terjadinya resistensi virus kecil, akan tetapi bila pasien lupa minum obat dapat menimbulkan terjadinya resistensi.
      c.   Kombinasi menyebabkan dosis masing-masing obat lebih kecil, sehingga kemungkinan efek samping lebih kecil.
3.   Saat memulai menggunakan ARV
Menurut WHO (2002), penggunaan ARV bisa dimulai pada orang dewasa berdasarkan kriteria sebagai berikut :
1)   Bila pemeriksaan CD4 bisa dilakukan pada:
a.   Pasien stadium IV (menurut WHO), tanpa memperhatikan hasil tes CD4.
b.   Pasien stadium I, II, III (menurut WHO) dengan hasil perhitungan limfosit total <200/µl (Yayasan Kerti Praja, 1992).
                              2)   Bila pemeriksaan CD4 tidak dapat dilakukan:
a.         Pasien stadium IV (menurut WHO), tanpa memperhatikan hasil hitung limfosit total.
b.   Pasien stadium I, II, III (menurut WHO) dengan hasil perhitungan limfosit total <1000-1200/µl.
      3)   Limfosit total <1000-1200µl dapat diganti dengan CD4 dan dijumpai tanda-tanda HIV. Hal ini kurang penting pada pasien tanpa gejala (stadium I menurut WHO) dan hendaknya jangan dilakukan pengobatan terlebih dahulu karena belum ada petunjuk tentang beratnya penyakit.
                  4)   Pengobatan juga dianjurkan untuk pasien stadium III lanjut, termasuk kambuh, luka pada mulut yang sukar sembuh, dan infeksi pada mulut yang berulang dengan tidak memperhatikan hasil pemeriksaan CD4 dan limfosit total (Depkes, 2003).
4.   Cara memilih obat
a.               Pertimbangan dalam memilih obat adalah hasil pemeriksaan CD4, viral load, dan kemampuan pasien mengingat penggunaan obatnya. Pertimbangan yang baik adalah memilih obat berdasarkan jadwal kerja dan pola hidup.
b.   Kebanyakan orang lebih mudah mengingat obat yang diminum sewaktu makan.
                        5.   Efek samping obat
a.   Efek samping jangka pendek adalah mual, muntah, diare, sakit kepala, lesu dan susah tidur. Efek samping ini berbeda-beda pada setiap orang, jarang pasien mengalami semua efek samping tersebut. Efek samping jangka pendek terjadi segera setelah minum obat dan berkurang setelah beberapa minggu. Selama beberapa minggu penggunaan ARV, diperbolehkan minum obat lain untuk mengurangi efek samping.
b.   Efek samping jangka panjang ARV belum banyak diketahui.
c.   Efek samping pada wanita lebih berat daripada laki-laki, salah satu cara mengatasinya adalah dengan menggunakan dosis yang lebih kecil. Beberapa wanita melaporkan menstruasinya lebih berat dan sakit, atau lebih panjang dari biasanya, namun ada juga wanita yang berhenti sama sekali menstruasinya. Mekanisme ini belum diketahui secara jelas.
                        6.   Kepatuhan minum obat
      1)   Kepatuhan terhadap aturan pemakaian obat membantu mencegah terjadinya resistensi dan dapat menekan virus secara terus-menerus.
      2)   Kiat penting untuk mengingat minum obat:
a.   Minumlah obat pada waktu yang sama setiap hari.
b.   Harus selalu tersedia obat di tempat manapun biasanya pasien berada, misalnya di kantor, di rumah, dan lain-lain
c.   Bawa obat kemanapun pergi (di kantong, di tas, dan lain-lain asal tidak memerlukan lemari es).
d.   Pergunakan peralatan (jam, Hp yang berisi alarm yang bisa diatur agar berbunyi setiap waktunya minum obat) (Yayasan Kerti Praja, 1992)
2.5.3    Pemberian nutrisi
Pasien dengan HIV/AIDS (ODHA) sangat membutuhkan vitamin dan mineral dalam jumlah yang lebih banyak dari yang biasanya diperoleh dalam makanan sehari-hari. Sebagian besar ODHA akan mengalami defisiensi vitamin sehingga memerlukan makanan tambahan (New Mexico AIDS Infonet, 2004 dan Falma Foundation 2004).
Dalam beberapa hal, HIV sendiri akan mengalami perkembangan lebih cepat pada ODHA yang mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Kondisi tersebut sangat berbahaya bagi ODHa yang mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Vitamin dan mineral juga berfungsi untuk meningkatkan kemampuan tubuh dalam melawan berkembangnya HIV dalam tubuh (Yayasan Kerti Praja, 2002 dan William 2004).
HIV menyebabkan hilangnya nafsu makan dan gangguan penyerapan nutrien. Hal ini berhubungan dengan menurunnya atau habisnya cadangan vitamin dan mineral dalam tubuh. Defisiensi vitamin dan mineral pada ODHA dimulai sejak masih stadium dini. Walaupun jumlah makanan ODHA sudah cukup dan berimbang seperti orang sehat, tetapi akan tetap terjadi defisiensi vitamin dan mineral.
Berdasarkan beberapa hal tersebut, selain mengkonsumsi dalam jumlah yang tinggi, para ODHA juga harus mengkonsumsi suplemen atau nutrisi tambahan. Pemberian nutrisi tambahan bertujuan agar beban ODHA tidak bertambah akibat defisiensi vitamin dan mineral.
2.5.4    Aktivitas dan Istirahat
a)   Manfaat olahraga terhadap imunitas tubuh
Hampir semua organ merespons stres olahraga. Pada keadaan akut, olahraga akan berefek buruk pada kesehatan, sebaliknya, olahraga yang dilakukan secara teratur menimbulkan adaptasi organ tubuh yang berefek menyehatkan. Olahraga yang dilakukan secara teratur menghasilkan perubahan pada jaringan, sel, dan protein pada sistem imun.
                        b)   Pengaruh latihan fisik terhadap tubuh
                              (1)     Perubahan sistem sirkulasi
Olahraga meningkatkan cardiac output dari 5 1/menit menjadi 20 1/menit pada orang dewasa sehat. Hal ini menyebabkan peningkatan darah ke otot skelet dan jantung. Latihan yang teratur meningkatkan adaptasi pada sistem sirkulasi, meningkatkan volume dan masa ventrikel kiri. Hal ini berdampak pada peningkatan isi sekuncup dan cardiac output sehingga tercapai kapasitas kerja yang maksimal.
                  (2)     Sistem Pulmoner
Olahraga meningkatkan frekuensi nafas, meningkatkan pertukaran gas serta pengangkutan oksigen, dan penggunaan oksigen oleh otot
                  (3)     Metabolisme
         Untuk melakukan olahraga, otot memerlukan energi. Pada olahraga intensitas rendah sampai sedang, terjadi pemecahan trigliserida dan jaringan adiposa menjadi glikogen dan FFA (Free Fatty Acid). Pada olahraga intensitas tinggi kebutuhan energi meningkat, otot makin tergantung glikogen sehingga metabolisme berubah dari metabolisme aerob menjai anaerob.
         Metabolisme anaerob menghasilkan dua ATP dan asam laktat yang menurunkan kerja otot. Pada saat olahraga tubuh juga meningkatkan ambilan glukosa darah, untuk mencegah hipoglikemia, tubuh meningkatkan glikogenolisis dan glukoneogenesis hati untuk mempertahankangula darah normal.
         Olahraga berlebihan menyebabkan hipernatremia karena banyak cairan isotonis yang keluar bersama keringat, serta hiperkalemia karena kalium banyak dilepas dari otot. Selain itu bisa juga terjadi dehidrasi dan hiperosmoslaritas.

2.6  Asuhan Keperawatan Respons Adaptif Psikologis (Strategi Koping)
         Mekanisme koping adalah mekanisme yang  digunakan individu untuk menghadapi perubahan yang diterima. Apabila mekanisme koping berhasil, maka  orang tersebut akan dapat  beradaptasi terhadap perubahan yang terjadi. Mekanisme koping dapat di pelajari , sejak awal timbulnya stresor sehingga  induvidu tersebut menyadari dampak dari sresor tersebut  Carlson, 1994). Kemampuan koping individu tergantung dari temperamen, persepsi, kognisi serta latar belakang  budaya/norma tempatnya dibesarkan ( Carlson, 1994).
         Mekanisme koping terbentuk  melalui proses belajar dan mengingat. Belajar yang dimaksud adalah kemampuan menyesuaikan diri (adaptasi) pada pengaruh faktor internal dan eksternal (Nursalam , 2003). Mekanisme belajar merupakan suatu proses   didalam sistem adaptasi (cognator) yang meliputi mempersepsikan suatu informasi, baik dalam bentuk implisit maupun eksplisit. Belajar implisit umumnya bersifat reflektf dan tidak memerlukan keasadaran (focal). Keadaan ini ditemukan pada perilaku kebiasaan, sensitisasi, dan keadaan. Pada habituasi timbul suatu penurunan dari  tranmisi sinaps pada neuron sensoris sebagai akibat dari penurunan jumlah neurotransmitter yang berkurang yang dilepas oleh terminal. Pada habituasi menuju ke depresi homosinapsis untuk suatu aktivitas dari luar yang terangsang terus-menerus . Sensitivitas sifatnya lebih komplek dari habituasi, mempunyai potensial  jangka panjang (beberapa menit sampai beberapa minggu).
         Koping yang efektif  menempati tempat yang central terhadap ketahanan tubuh dan  daya penolakan tubuh terhadap gangguan maupun serangan suatu penyakit baik bersifat fisik maupun psikis, sosial, spritural. Perhatian  terhadap koping tidak  hanya terbatas pada sakit ringan tetaapi justru penekanannya pada kondisi sakit yang berat.
         Lipowaski membagi koping dalam 2 bentuk yaitu coping style dan coping strategy. Coping style merupakan mekanisme adaptasi individu meliputi mekanisme psikologis dan mekanisme kognitif dan persepsi. Sifat dasar coping style adalah mengurangi makna suatu konsep yang dianutnya, misalnya penolakan atau pengingkaran yang bervariasi yang tidak realistis atau berat (psikosis) hingga pada tingkatan yang sangat ringan saja terhadap suatu keadaan.
         Coping strategy merupakan koping yang digunakan individu secara sadar dan terarah dalam mengatasi sakit atau stresor yang dihadapinya. Terbentuknya mekanisme koping bisa diperoleh melalui proses belajar dalam pengertian yang luas dan relaksasi. Apabila individu mempunyai mekanisme koping yang efektif dalam menghadapi stressor, maka stresor tidak akan menimbulkan stres yang berakibat kesakitan (disease), tetapi stressor justru menjadi stimulan yang mendatangkan wellness dan prestasi.
         A.  Strategi koping (Cara Penyelesaian Masalah)
Beradaptasi terhadap penyakit memerlukan berbagai strategi tergantung keterampilan koping yang bisa digunakan dalam menghadapi situasi sulit. Menurut Mooss (1984) yang dikutip Brunner dan Suddarth (2002) menguraikan tujuh koping yang negatif kategori keterampilan, yakni :
                     1.   Penyangkalan (avoidance). Penyangkalan meliputi penolakan untuk menerima atau menghargai keseriusan penyakit. Pasien biasanya menyamarkan gejala yang merupakan bukti suatu penyakit atau mengacuhkan beratnya diagnosis penyakit dan penyangkalan ini merupakan mekanisme pertahanan ego yang melindungi terhadap kecemasan.
                     2.   Menyalahkan diri sendiri (self-blame). Koping ini muncul sebagai reaksi terhadap suatu keputusasaan. Pasien merasa bersalah dan semua yang terjadi akibat dari perbuatannya.
                     3.   Pasrah (Wishfull thinking). Pasien merasa pasrah terhadap masalah yang menimpanya, tanpa adanya usaha dan motivasi untuk menghadapi.
         B.  Koping yang positif (tenik koping)
               Ada 3 teknik koping yang ditawarkan dalam mengatasi strees:
               a)   Pemberdayaan sumber daya psikologis (potensi diri)
Sumber daya psikologis merupakan kepribadian dan kemampuan individu dalam memanfaatkannya menghadapi stres yang disebabkan situasi dan lingkungan. Karakteristik dibawah ini bawah ini merupakan sumber daya psikologis yang penting.
1.   Pikiran yang positif tentang dirinya (harga diri)
Jenis ini bermanfaat dalam mengatasi situasi strees, sebagaimana teori dari Cooley’s looking-glass self: rasa percaya diri, dan kemampuan untuk mengatasi masalah yang dihadapi.
                     2.   Mengontrol diri sendiri
Kemampuan dan keyakinan untuk mengontrol tentang diri sendiri dan situasi (internal control) dan external control (bahwa kehidupannya dikendalikan oleh keberuntungan dan nasib dari luar) sehimngga pasien akan mampu mengambil hikmah dari sakitnya. Kemampuan mengontrol diri akan dapat memperkuat koping pasien, perawat harus menguatkan kontrol diri pasien dengan melakukan tindakan untuk:
                           (1)     Membantu pasien mengidentifikasi masalah dan seberapa jauh dia dapat mengontrol diri.
                           (2)     Meningkatkan perilaku menyelesaikan masalah
                           (3)     Membantu meningkatkan rasa percaya diri, bahwa pasien akan mendapatkan hasil yang lebih baik.
                           (4)     Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengambil keputusan terhadap dirinya.
                           (5)     Mengidentifikasi sumber-sumber pribadi dan lingkungan yang dapat meningkatkan control diri: keyakinan, agama.
               b)   Rasionalisasi (teknik kognitif)
Upaya memahami dan menginterpretasikan secara spesifik terhadap stres dalam mencari arti dan makna strees. Dalam menghadapi situasi stres, respons individu secara rasional adalah dia akan menghadapi secara terus terang, mengabaikan atau memberitahukan kepada diri sendiri bahwa masalah tersebut bukan sesuatu yang penting untuk dipikirkan dan semuanya akan berakhir dengan sendirinya. Sebagian orang berfikir bahwa setiap suatu kejadian akan menjadi suatu tantangan dalam hidupnya. Sebagian lagi menggantungkan semua permasalahan dengan melakukan kegiatan spiritual, lebih mendekatkan dirinya kepada sang pencipta untuk mencari hikmah dan makna dari semua yang terjadi.
               c)   Teknik perilaku
Teknik perilaku dapat dipergunakan untuk membantu individu dalam mengatasi situasi strees. Beberapa individu melakukan kegiatan yang bermanfaat dalam menunjang kesembuhannya. Misalnya, pasien HIV akan melakukan aktivitas yang dapat membantu peningkatan daya tahan tubuhnya dengan tidur secara teratur, makan seimbang, minum obat anti retroviral dan obat untuk infeksi sekunder secara teratur, tidur dan istirahat yang cukup, dan menghindari konsumsi obat-obat yang memperparah keadaan sakitnya.

2.7    Asuhan Keperawatan Respons Sosial (Keluarga dan Peer Group)
         Dukungan sosial sangat diperlukan terutama pada PHIV yang kondisinya sudah sangat parah. Individu yang termasuk dalam memberikan dukungan sosial meliputi pasangan (suami/istri), orang tua, anak, sanak keluarga, teman, tim kesehatan, atasan dan konselor.
         a.   Konsep Dukungan Sosial
Beberapa pendapat mengatakan bahwa dukungan sosial terutama dalam konteks hubungan yang akrab atau kualitas hubungan perkawinan dan keluarga barangkali merupakan sumber dukungan sosial yang paling penting.
         b.   Pengertian Dukungan Sosial
Sebagai satu diantara fungsi pertalian/ikatan sosial segi fungsionalnya mencakup dukungan emosional, mendorong adanya ungkapan perasaan, memberi  nasehat atau informasi, pemberian bantuan material. Sebagai fakta sosial yang sebenarnya sebagai/kognisi individual atau dukungan yang dirasakan melawan dukungan yang diterima. Dukungan sosial terdiri atas informasi atau nasehat verbal dan atau non verbal, bantuan nyata atau tindakan yang diberikan oleh keakraban sosial atau didapat karena kehadiran mereka dan mempunyai manfaat emosional atau efek perilaku bagi pihak penerima.
         c.   Jenis Dukungan Sosial
House dalam Depkes (2002) membedakan empat jenis atau demensi dukungan sosial menjadi:
               1)   Dukungan emosional
Mencakup ungkapan empati, kepedulian, dan perhatian terhadap orang yang bersangkutan.
               2)   Dukungan penghargaan
Terjadi lewat ungkapan hormat/penghargaan positif untuk orang lain itu, dorongan maju atau persetujuan dengan gagasan atau perasaan individu, dan perbandingan positif orang itu dengan orang lain, misalnya orang itu kurang mampu atau lebih buruk keadaannya (menambahkan harga diri).
               3)   Dukungan instrumental
Mencakup bantuan langsung, misalnya orang memberi pinjaman uang kepada orang yang membutuhkan atau menolong dengan memberi pekerjaan pada orang yang tidak punya pekerjaan.
               4)   Dukungan informatif
Mencakup pemberian nasihat, saran, pengetahuan, dan informasi serta petunjuk.
         d.   Hubungan dukungan sosial dengan kesehatan
            Menurut hipotesis penyangga dukungan sosial mempengaruhi kesehatan dan melindungi orang itu terhadap efek negatif dari stres berat. Fungsi yang bersifat melindungi ini hanya atau terutama efektif jika orang itu mengalami stres yang kuat. Dalam stres yang rendah terjadi sedikit atau tidak ada penyangga bekerja dengan dua orang. Orang-orang dengan dukungan sosial tinggi mungkin akan kurang menilai situasi penuh stress (mereka akan tahu bahwa mungkin akan ada seseorang yang dapat membantu mereka). Orang-orang dengan dukungan sosial tinggi akan mengubah respon mereka terhadap sumber stress misalnya pergi ke seorang teman untuk membicarakan masalahnya.
            Hipotesis efek langsung berpendapat bahwa dukungan sosial itu bermanfaat bagi kesehatan dan kesejahteraan, tidak peduli banyaknya stres yang dialami orang-orang menurut hipotesis ini efek dukungan sosial yang positif sebanding di bawah intensitas stres tinggi dan rendah. Contohnya adanya orang-orang dengan dukungan sosial tinggi dapat memiliki penghargaan diri yang lebih tinggi yang membuat mereka tidak begitu mudah diserang stres.
         e.   Dukungan sosial (social support)
            Hampir setiap orang tidak mampu menyelesaikan masalah sendiri, tetapi mereka memerlukan bantuan orang lain. Berdasarkan hasil penelitian bahwa dukungan sosial merupakan mediator yang penting dalam menyelesaikan masalah seseorang. Hal ini karena induvidu merupakan bagian dari keluarga, teman sekolah atau kerja, kegiatan agama ataupun bagian dari kelompok lainnya.

2.8    Asuhan Keperawatan Respons Spiritual
      Asuhan keperawatan pada aspek spiritual ditekankan pada penerimaan pasien terhadap sakit yang dideritanya (Ronaldson, 2000), sehingga PHIV akan dapat menerima dengan ikhlas terhadap sakit yang dialami dan mampu mengambil hikmah. Asuhan keperawatan yang dapat diberikan adalah :
a.          Menguatkan harapan yang realistis kepada pasien terhadap kesembuhan.
Harapan merupakan salah satu unsur yang penting dalam dukungan sosial. Perawat harus meyakinkan kepada pasien bahwa sekecil apapun kesembuhan, akan memberikan ketenangan dan keyakinan pasien untuk berobat.
b.   Pandai mengambil hikmah.
Peran perawat dalam  hal ini adalah mengingatkan dan mengajarkan kepada pasien untuk selalu berfikiran positif terhadap semua cobaan yang dialaminya. Dibalik semua cobaan yang dialami pasien, pasti ada maksud dari sang pencipta. Pasien harus difasilitasi untuk lebih mendekatkan diri kepada Sang Pencipta dengan jalan melakukan ibadah secara terus menerus. Sehingga pasien diharapkan memperoleh suatu ketenangan selama sakit.
c.   Ketabahan  hati.
Karakteristik seseorang didasarkan pada keteguhan dan ketabahan hati dalam menghadapi cobaan. Individu yang mempunyai kepribadian yang kuat akan tabah dalam menghadapi setiap cobaan. Induvidu tersebut biasanya mempunyai keteguhan hati dalam menentukan kehidupannya. Ketabahan hati sangat dianjurkan kepada PHIV. Perawat dapat menguatkan diri pasien dengan memberikan contoh nyata dan atau mengutip kitab suci atau pendapat orang bijak; bahwa Tuhan tidak akan memberikan cobaan pada umat-Nya. Melebihi kemampuannya (Al Baqarah, 2:286). Pasien harus di yakinkan bahwa semua cobaan yang diberikan pasti mengandung hikmah yang sangat penting dalam kehidupannya. Pada  respon spiritual pasien HIV, penggunan strategi koping meningkatkan harapan dan ketabahan pasien serta memacu pasien untuk pandai mengambil hikmah.





BAB III
PENUTUP


3.1       Kesimpulan
            Pada pengkajian klien dengan HIV/AIDS, sering ditemukan penurunan imunitas yang biasanya diikuti oleh adanya peningkatan resiko dan derajat keparahan infeksi oportunistik serta penyakit keganasan. Terjadinya penurunan imunitas dipengaruhi oleh beberapa faktor. Faktor yang perlu diperhatikan oleh tenaga kesehatan adalah stressor psikososial.
            Tujuan asuhan keperawatan pasien terinfeksi HIV (PHIV) adalah untuk mengubah perilaku ketika berada dalam masa perawatan dan dalam rangka meningkatkan respon imunitas PHIV melalui pemenuhan kebutuhan fisik, psikologis, sosial, dan spiritual dilakukan oleh perawat agar dapat menurunkan stresor.
Aspek fisik pada PHIV adalah pemenuhan kebutuhan fisik sebagai akibat dari tanda dan gejala yang terjadi. Aspek perawatan fisik meliputi: Universal precautions, pengobatan infeksi sekunder dan pemberian ARV (Antiretroviral), pemberian nutrsi dan Aktivitas serta istirahat. Dukungan sosial sangat diperlukan terutama pada PHIV yang kondisinya sudah sangat parah. Individu yang termasuk dalam memberikan dukungan sosial meliputi pasangan (suami/istri), orang tua, anak, sanak keluarga, teman, tim kesehatan, atasan dan konselor. Asuhan keperawatan pada aspek spiritual ditekankan pada penerimaan pasien terhadap sakit yang dideritanya (Ronaldson, 2000), sehingga PHIV akan dapat menerima dengan ikhlas terhadap sakit yang dialami dan mampu mengambil hikmah.

3.2       Saran
Penerapan universal precautions oleh perawat, keluarga, dan pasien sangat penting. Hal ini ditujukan untuk mencegah terjadinya penularan virus HIV. Dalam melakukan rencana tindakan pada klien dengan HIV/AIDS, kita harus melihat masalah-masalah yang sedang dialami oleh klien dari hasil pengkajian keperawatan kita.




DAFTAR PUSTAKA


Brunner and Suddarth. 2002. Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta: EGC
Nursalam. 2001. Proses Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika
Nursalam dkk. 2009. Asuhan Keperawatan pada Pasien Terinfeksi HIV/AIDS. Jakarta:      Salemba Medika



           
           







Tidak ada komentar:

Poskan Komentar