Minggu, 26 Januari 2014

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.U DENGAN CHRONIC KIDNET DISEASE (CKD) DIRUANGAN HEMODIALIS (HD) RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

BAB I
PENDAHULUAN
A.    Latar Belakang
Chronic Kidney Disease, (CKD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia. Diperkirakan hingga tahun 2015 Data WHO dengan kenaikan dan tingkat persentase dari tahun 2009 sampai sekarang 2011 sebanyak 36 juta orang warga  dunia meninggal dunia akibat penyakit Cronic Kidney Disease (CKD). (Data survey, 2011)
Indonesia termasuk tingkat penderita gagal ginjal yang cukup tinggi. Menurut data dari Penetri (Persatuan Nefrologi Indonesia) sampai 2 Januari 2011 di perkirakan ada 70 ribu penderita gagal ginjal di Indonesia yang membutuhkan cangkok ginjal.
Di Provinnsi Sulawesi Utara sendiri kenaikannya mencapai 32% dari tahun 2009 lalu akibat banyaknya jumlah wisatawan baik dalam maupun luar negeri yang dating berwisata, wisatawan-wasatawan tersebut banyak mengidap penyakit penyakit Cronic Kidney Disease (CKD) itu yang menjadi salah satu faktor banyaknya penderita gagal ginjal akut di Kota Pariwisata itu (Manado Kidney Care center, 2011).
Pelayanan asuhan keperawatan di tujukan untuk mempertahankan, meningkatkan kesehatan dan menolong individu untuk mengatasi secara tepat masalah kesehatan sehari-hari, penyakit, kecelakaan, atau ketidak mampuan bahkan kematian (Depkes 2004).
B.     Tujuan Penulisan
       1.    Tujuan umum
Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).
       2.    Tujuan Khusus
              a.  Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan Cronic Kidney Disease (CKD).
              b.  Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).
              c.  Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).
              d.  Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).
              e.  Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).
              f.  Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan Cronic Kidney Disease (CKD).
C.   Metode Penulisan
        Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.
D.   Sistematika Penulisan
Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :
BAB I   : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan  penulisan,  metode  penulisan, dan sistematika penulisan.
BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,  etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.
BAB III :     Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.
BAB IV   :   Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.





















BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A.    Definisi

Cronic Kidney Disease (CKD) merupakan gangguan ginjal yang progresif dan irreversibel di mana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit menyebabkan uremia (retensi urin dan sampah nitrogen lain dalam darah)
Cronic Kidney Disease (CKD) atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit. Gagal ginjal kronis terjadi dengan lambat selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun, dengan penurunan bertahap dengan fungsi ginjal dan peningkatan bertahap dalam gejala-gejala, menyebabkan penyakit ginjal tahap akhir (PGTA). Gagal ginjal kronis biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap. Gangguan fungsi ginjal adalah penurunan laju filtrasi glomerulus yang dapat digolongkan ringan, sedang dan berat.

  1. Etiologi
Gagal ginjal kronik terjadi setelah berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Sebagian besar merupakan penyakit parenkim ginjal difus dan bilateral.
1.         Infeksi                                                      : pielonefritis kronik
2.         Penyakit peradangan                                : glomerulonefritis
3.         Penyakit vaskuler hipertensif                   : nefrosklerosis benigna
                                                                                   nefrosklerosis maligna
                                                                                     stenosis arteri renalis
4.         Gangguan jaringan penyambung             : SLE
                                                                                    Poli arteritis nodosa
                                                                                    Sklerosis sistemik progresif
5.         Gangguan congenital dan herediter         : Penyakit ginjal polikistik
                                                                                   Asidosis tubuler ginjal
6.         Penyakit metabolic                                   : DM,Gout
7.         Nefropati obstruktif                                 : Penyalahgunaan analgetik
8.         Nefropati toksik                                   : penyalahgunaan analgetik
                                                                     Nefropati timbal
  1. Patofisiologi
Ginjal mempunyai kemampuan nyata untuk mengkompensasi kehilangan nefron yang persisten yang terjadi pada gagal ginjal kronik. Jika angka filtrasi glomerolus menurun menjadi 5-20 ml/menit/1,73 m2, kapasitas ini mulai gagal. Hal ini menimbulkan berbagai masalah biokimia berhubungan dengan bahan utama yang ditangani ginjal.
Ketidakseimbangan natrium dan cairan terjadi karena ketidakmampuan ginjal untuk memekatkan urin. Hiperkalemia terjadi akibat penurunan sekresi kalium. Asidosis metabolik terjadi karena kerusakan reabsorbsi bikarbonat dan produksi ammonia. Demineralisasi tulang dan gangguan pertumbuhan terjadi akibat sekresi hormon paratiroid, peningkatan fosfat plasma (penurunan kalsium serum, asidosis) menyebabkan pelepasan kalsium dan fosfor ke dalam aliran darah dan gangguan penyerapan kalsium usus. Anemia terjadi karena gangguan produksi sel darah merah, penurunan rentang hidup sel darah merah, peningkatan kecenderungan perdarahan (akibat kerusakan fungsi trombosit). Perubahan pertumbuhan berhubungan dengan perubahan nutrisi dan berbagai proses biokimia

  1. Manifestasi Klinis
Meskipun gejala yang dialami anak bervariasi berdasarkan proses penyakit yang berbeda – beda, penyakit paling umum yang berhubungan dengan GGK adalah sebagai berikut :
1.    Ketidakseimbangan cairan
a.         Kelebihan cairan : edema, oliguri, hipertensi, gagal jantung kongestif
b.         Penipisan volume vaskuler : poliuria, penurunan asupan cairan,  dehidrasi
2.    Ketidakseimbangan elektrolit
a.         Hiperkalemia : gangguan irama jantung, disfungsi miokardial
b.         Hipernatremia : haus, stupor, takikardia, membran kering, peningkatan refleks tendon profunda, penurunan tingkat kesadaran
c.         Hipokalemia dan hiperfosfatemia : iritabilitas, depresi, kram otot, parastesia, psikosis, tetani
d.        Hipokalemia : penurunan reflek tendon profunda, hipotonia, perubahan EKG
3.    Ensefalopati dan neuropati uremik
a.       Gatal gatal
b.      Kram dan kelemahan otot
c.       Bicara tidak jelas
d.      Parastesia telapak tangan dan telapak kaki
e.       Konsentrasi buruk
f.       Mengantuk
g.      Tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial
h.      Koma
i.        Kejang
4.    Asidosis : takipnea
5.    Anemia dan disfungsi sel darah
a.       Pucat
b.      Kelemahan
c.       Perdarahan ( stomatitis, feses berdarah )
6.    Disfungsi pertumbuhan
a.       Pertumbuhan tulang yang abnormal
b.      Perkembangan seksual yang terhambat
c.       Malnutrisi dan pelisutan otot
d.      Selera makan buruk
e.       Nyeri tulang
f.       Ketidakteraturan menstruasi.
  1. Pathway
  2. Komplikasi
1.         Hiperkalemia akibat penurunana ekskresi, asidosis metabolic, katabolisme dan masukan diet berlebih.
2.      Perikarditis, efusi pericardial, dan tamponade jantung akibat retensi produk sampah uremik dan dialysis yang tidak adekuat
3.      Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi system rennin-angiotensin-aldosteron
4.      Anemia akibat penurunan eritropoetin, penurunan rentang usia sel darah merah, perdarahan gastrointestinal akibat iritasi toksin dna kehilangan drah selama hemodialisa
5.      Penyakit tulang serta kalsifikasi metastatik akibat retensi fosfat, kadar kalsium serum yang rendah dan metabolisme vitamin D abnormal.
F.                                                                              Penatalaksanaan
1.      Dialisis
2.      Obat-obatan : anti hipertensi, suplemen besi, agen pengikat fosfat, suplemen kalsium, furosemide
3.      Diit rendah uremi.
(Smeltzer. C, Suzanne, 2002)
G.                                                                             Pemeriksaan penunjang
     1.Laboratorium
    a. Pemeriksaan penurunan fungsi ginjal
                   -ureum kreatinin
                  -asam urat serum
 b. Identifikasi etiologi gagal ginjal
   -analisis urin rutin
   -mikrobiologi urin
   -kimia darah
  -elektrolit
  -imunodiagnosis
             c. Identifikasi perjalanan penyakit
-progresifitas penurunan fungsi ginjal
- ureum kreatinin, klearens kreatinin test
H.   Diagnosa yang sering muncul
a.         Kelebihan volume cairan
b.        Resiko tinggi kekurangan volume cairan
c.         Perubahan pola eliminasi urin
d.        Penurunan curah jantung
e.         Pola nafas tidak efektif
f.         Resiko tinggi kerusakan integritas kulit
g.        Resiko tinggi infeksi
h.        Perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
i.          Resiko tinggi penatalaksanaan program terapeutik tidak efektif
j.          Resiko tinggi perubahan proses keluarga

































BAB III
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEPERAWATAN

I.     Identitas diri klien

Nama                     : Tn. U
Umur                     : 55 tahun
Jenis kelamin         : Laki-Laki
Alamat                  : labun 01/01 Ngombol Purworejo
Status perkawinan : Kawin
Agama                   : Islam
Suku                      : Jawa
Pendidikan            : SMA
Pekerjaan               : PNS
Sumber informasi  : Klien dan keluarga
Tgl pengkajian      : 23 Maret 2013                          

II.      Riwayat Penyakit

1.                            Keluhan utama
  Klien mengeluhkan lemas, sesak, dan batuk.
2.                            Riwayat penyakit sekarang
Klien masuk rumah sakit melalui IGD pada tanggal 22 maret 2013 dengan keluhan sesak, mual, badan terasa lemah, terdapat edema pada ekstremitas bawah. Tanda-tanda vital ketika  masuk rumah sakit yaitu tekanan darah : 170/100, Nadi : 88x/i, RR : 28 x/i, S : 36,7 °C.
3.                            Riwayat penyakit dahulu
 Keluarga klien mengatakan klien pernah masuk rumah sakit sebelumnya dengan keluhan sakit hipertensi. Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat penyakit  Diabetes militus, hipertensi dan asma.
4.    Diagnosa medis
Gagal ginjal stadium V

III. Pengkajian

1.      Persepsi dan pemeliharan kesehatan
Menurut penuturan keluarga, Pasien memandang kesehatan sanggat penting untuk dijaga. Jika klien merasakan sakit, demam, atau sekedar flu biasanya klien memeriksakan diri ke Puskesmas atau ke pelayanan kesehatan terdekat
2.   Pola nutrisi
Program di RS: Tinggi protein
Intake makanan: klien makan 3x sehari.
Intake Cairan: Klien minum 4 gelas/hari, air putih dan teh.
Balance cairan :
-            Input cairan :
Makan+minum                     :1500 cc
Air metabolisme                   :275 cc (5cc/kg bb/hari)                       +
                                                            1775 cc
-output cairan :
  Urine                                     : 300 cc/ hari/24jam
  Fases                                      : 100 cc                                              +
                                                            : 400 cc
-IWL = 15xBB   = 15x63kg = 39,37 cc/jam/
            24 jam        24 jam
Balance cairan :
Input – output-IWL                            : 1775 cc – 400 cc - 39,37
                                                                       :+1335,63 cc
    4.  Pola eliminasi:
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, terpasang cateter dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.
    5. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan / minum



Mandi



Toileting



Berpakaian



Mobilitas di tempat tidur



Berpindah / berjalan



Ambulasi / ROM



          Keterangan:
0 : mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain  3: tergantung total
6.    Pola tidur dan istirahat
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien mulai tidur malam sekitar jam 22.00 kemudian subuh jam 04.30 bangun untuk melaksanakan solat subuh. Saat ini klien hanya terbaring ditempat tidur, klien mengatakan badannya lemah.
7.    Pola perceptual
Klien mengatakan nafasnya sesak, batuk tetapi tidak berdahak, badan terasa lemah, klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas, klien hanya mampu berbaring ditempat tidur, semua kegiatan dilakukan di tempat tidur, termasuk toileting. Mata sedikit kurang jelas, lapang pandang normal, pupil reaktif terhadap cahaya, Pendengaran tidak ada masalah, Klien masih bisa merasakan rasa asin, manis, pahit,   asem. Pengecapan klien masih normal, nyeri dirasakan ketika ditusuk jarum pemasangan ases. Nyeri dirasakan selama 5 menit setelah dilakukan pemasangan asses, nyeri terasa pada tangan kanan dan pangkal paha.
8.    Pola persepsi diri
Klien mengatakan dirinya sangat ingin cepat sembuh, kembali kerumah dengan keadaan sehat, dan ingin kembali melakukan aktifitas seperti biasa seperti sebelum masuk rumah sakit. Klien berorientasi dan berhubungan baik dengan keluarga, petugas kesehatan dan pengunjung. Klien tidak menunjukkan adanya menarik diri atau minder.
9.    Pola seksulitas dan reproduksi
      Klien sudah menikah dan mempunyai 3 anak dan saat ini istri klien sudah menopouse.
10.  Pola peran dan hubungan
Saat ini klien tinggal bersama istri, klien mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam keluarga baik kepada istri maupun mertuanya. Klien juga mengatakan selama ini berhubungan baik dengan semua anggota keluarga dan tetangga. Saat klien dirawatpun keluarga terutama istri dan anaknya senantiasa mendampingi beliau.
11.     Pola managemen  koping stress
Dari penuturan keluarga pasien dalam memanagement stress keluarga  membiasakan berekreasi bersama atau hanya sekedar menonton TV.
12.     Sistem nilai dan keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam. Klien melakukan berbagai ikhtiar untuk keadaan nya sekarang.

IV.        Pemeriksaan Fisik 

1.    Keluhan yang dirasakan saat ini:

Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes
TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
S:36°C
BB pre HD   : 63 kg
a.    Kepala
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam dan sebagian beruban, lebat, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merata
b.    Telinga
Telinga simetris, tidak terdapat serumen
c.    Mata
Terdapat ikterik pada sklera, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik mata anemis dan tidak ada udema palpebra.
d.   Hidung
Simetris kiri dan kanan, terpasang kanul oksigen 3 lpm
e.    Mulut
Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersih
f.     Leher
Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
g.    Thorax
Pergerakan dinding dada simetris, suara nafas vesikuler, perkusi: sonor.
h.    Abdomen
perkusi: suara   timpani, peristaltik usus 12x/menit.
i.      Ekstremitas
Tidak ada luka dan dapat melakukan pergerakan dengan baik, terdapat udem pada ekstremitas bawah, capillary refil 4 detik.
  1. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan darah
Tanggal 24 Maret 2012
    Parameter                                      Nilai normal       
HB
8,5 mg/dl
12-16
NORMAL
UREA
197 mg/dl
10-50
HIGH
CREATININ
8,46 mg/dl
0,5-1,2
HIGH
K
4,8 mmol/dl
3,4-5,4
NORMAL
NA
149 mmol/dl
135-155
NORMAL
Cl
97 mmol/dl
95-108
NORMAL
URIC ACID
7,8 mg/dl
3,4-7
HIGH

 IV.      ANALISA DATA
DATA
PROBLEM
ETIOLOGI
DO :
-        klien tampak bernafas mengunakan
-        Terpasang nasal kanul 3L/mnt
-        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan  badannya lemes
TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
S:36°C
DS :
-        Klien mengatakan nafas terasa sesak.
-        klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.
-        klien mengatakan batuk tetapi tidak ada dahak
Pola nafas tidak efektif
Depresi pusat pernafasan
DS : 
-        Klien  mengatakan BB terakhir adalah 63 kg
DO :
-        Ke dua kaki terlihat edema
-        BAK kurang lebih 300 cc
-        Capillary raffyl kurang lebih 4 detik
-        Balance cairan +1335,63 cc
Kelebihan volume cairan
Mekanisme pengaturan  melemah
DS : 
-      Klien mengatakan lemes
DO :
-        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan  badannya lemes
TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
S:36°C
-        Urea  197 mg/dl
-        Creatinin 8,46 mg/dl
-        Kedua kaki edema
Gangguan pefusi jaringan renal
penurunan suplai oksigen di ginjal
 DO :
-        klien hanya tiduran
-        klien tampak terbaring lemah
-        Terpasang nasal kanul 3L/mnt
-        konjungtiva anemis
-        aktivitas dibantu keluarga
-        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan  badannya lemes
TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
S:36°C
DS:   
-        klien mengatakan mengatakan badannya lemas.
-        klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas.
Intoleransi aktivitas

Kelemahan menyeluruh






    V.      DIAGNOSA KEPERAWATAN
Berdasar analisa data dapat di simpulkan dianosa keperawatan sesuai dengan prioritas masalah :
1.      Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan
2.      Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan  melemah
3.      Gangguan pefusi jaringan renal berhubungan dengan penurunan suplai oksigen di ginjal
4.      Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen
 VI.      PERENCANAAN KEPERAWATAN
NO
HARI/TANGGAL
DX. KEPERAWATAN
NOC
NIC
1
Sabtu, 23 maret 2013
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan dengan kriteria hasil:
vMendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
vMenunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
vTanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
·    Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·    Pasang mayo bila perlu
·    Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·    Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·    Berikan bronkodilator 
·    Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·    Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
·    Monitor respirasi dan status O2
v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
v  Pertahankan jalan nafas yang paten
v  Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
v  Monitor  vital sign
v  Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
v  Ajarkan bagaimana batuk efektif
v  Monitor pola nafas    


2
Sabtu 23 maret 2013
Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan Mekanisme pengaturan  melemah

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:
v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara
v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
v  Terbebas dari distensi vena jugularis,
v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign DBN
v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung
·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·         Pasang urin kateter jika diperlukan
·         Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  )
·         Monitor vital sign
·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·         Kaji lokasi dan luas edema
·         Monitor masukan makanan / cairan
·         Monitor status nutrisi
·         Berikan diuretik sesuai interuksi
·         Kolaborasi pemberian obat
·         Monitor berat badan
·         Monitor  elektrolit
·         Monitor tanda dan gejala dari odema


Perfusi jaringan renal tidak efektif berhubungan dengan   gangguan transport O2


Setelah dilakukan asuhan selama 3x24 jam ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan kriteria hasil:
v  Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
v  Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
v  Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas normal
v  Tidak ada distensi vena leher
v  Tidak ada bunyi paru tambahan
v  Intake output seimbang
v  Tidak ada oedem perifer dan asites
v  Tdak ada rasa haus yang abnormal
v  Membran mukosa lembab
v  Hematokrit dbn
v  Warna dan bau urin dalam batas normal.
v  Observasi status hidrasi  (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik, dan keadekuatan dinding nadi)
v  Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin
v  Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
v  Pertahankan intake dan output secara akurat
v  Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
v  Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
v  Observasi reaksi tranfusi
v  Monitor TD
v  Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
v  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
v  Kaji status mental
v  Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
v  Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
v  Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
v  Monitor adanya respiratory distress
v  Monitor banyaknya dan penampakan cairan
v  Monitor tanda-tanda infeksi


Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
v  Keseimbangan aktivitas dan istirahat

v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
v  Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
v  Monitor nutrisi  dan sumber energi yang adekuat
v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas (takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
v  Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual.





VII.      IMPLEMENTASI
NO
DX. KEPERAWATAN
TANGGAL
JAM
IMPLEMENTASI
EVALUASI
1
Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan mekanisme pengaturan  melemah

27 maret 2013 

·         Mempertahankan cintake dan output yang akurat
-        Input   : 1775cc
-        Output :  400cc
·         Memonitor vital sign dan keadaan umum
-        Kesadarannya compos mentis, GCS 14. Klien merasakan badannya lemes
-        TD pre HD :  159/ 83mmHg 
-        TD post HD: 150/79mmHg
-        RR: 26x/menit     
-        HR: 78x/menit      
-        S:36°C
-        BB pre HD   : 63 kg
·         Memonitor indikasi retensi / kelebihan cairan yang ditandai dengan adanya edema pada ekstremitas
·         Mengkaji lokasi dan luas edema
·         Monitor masukan makanan / cairan
-     Makan+minum :1500 cc
-     Air metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)           
·         Memonitor berat badan : BB pre HD   : 63 kg
·         Memberikan posisi kaki agak tinggi
S : 
-        Klien  mengatakan BB terakhir adalah 63 kg
O :
-        Kedua kaki terlihat edema
-        BAK kurang lebih 300 cc
-        Capillary raffyl kurang lebih 4 detik
-        Balance cairan +1335,63 cc
A :
-        Masalah teratasi sebagian
P :
-        Lanjutkan intervensi

Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan depresi pusat pernafasan

23 maret 2013 

·    Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yaitu posisi semifowler dan memberikan O² 3 lpm
·    Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·    Mengatur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan.
-     Makan+minum :1500 cc
-     Air metabolisme : 275 cc (5cc/kg bb/hari)
S : 
-      Klien mengatakan lemes
O :
-        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan  badannya lemes
TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
S:36°C
-        Urea  197 mg/dl
-        Creatinin 8,46 mg/dl
-        Kedua kaki edema
A
-        Masalah teratasi sebagian
P
-        Lanjutkan intervensi

Perfusi jaringan renal tidak efektif berhubungan dengan   gangguan transport O2


23 maret 2013 

v  Memonitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum osmolalitas dan urin. Hasil laboraturium tanggal 22 maret 2013 :
-        Urea 197 mg/dl
-        Creatinin 8,46 mg/dl
v  Pertahankan intake dan output secara akurat
-     Intake = 1775 cc
-     Output=   400 cc
v  Memonitor TTV
-        TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
-        RR: 26x/menit     
-        HR: 78x/menit      
-        S:36°C
Pasien Hemodialisis:
v  Mengobservasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas kejang
v  Memonitor TD
-        TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
v  Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
-        BB pre HD   : 63 kg
Pasien Peritoneal Dialisis:
v  Mengkaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
-        TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
-        RR: 26x/menit     
-        HR: 78x/menit      
-        S:36°C
S:   
-        klien mengatakan mengatakan badannya lemas.
-        klien mengatakan sesak nafas jika O2 dilepas. 
O :
-        klien hanya tiduran
-        klien tampak terbaring lemah
-        Terpasang nasal kanul 3L/mnt
-        konjungtiva anemis
-        aktivitas dibantu keluarga
-        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan  badannya lemes
TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
S:36°C
A :
-        Masalah teratasi sebagian
P :
-        Lanjutkan intervensi

Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dari kebutuhan oksigen
23 maret 2013 

v  Mengobservasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas
-        Klien mengatakan klien merasa sesak pada saat beristirahat
v  Memantau respon oksigen pasien terhadap aktifitas dan perawatan diri
-        Pada saat berbaring
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
v  Membantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
-        Klien mengatakan klien tidak mampu beraktifitas klien mengatakan jika beraktivitas nafas klien terasa sesak

DS : 
-      Klien mengatakan lemes
DO :
-        Kesadarannya compos mentis, GCS 14.
Klien merasakan  badannya lemes
TD pre HD :  159/ 83mmHg 
TD post HD: 150/79mmHg
RR: 26x/menit     
HR: 78x/menit      
S:36°C
-        Urea  197 mg/dl
-        Creatinin 8,46 mg/dl
-        Kedua kaki edema

3 komentar:

  1. Cari TiketPesawat Online Super Cepat dan murah??
    http://selltiket.com
    Booking di SELLTIKET.COM aja!!!
    CEPAT,….TEPAT,….DAN HARGA TERJANGKAU!!!

    Ingin usaha menjadi agen tiket pesawat??
    Yang memilikipotensi penghasilan tanpa batas.
    Bergabung segera di http://agenselltiket.com

    INFO LEBIH LANJUT HUBUNGI HUBUNGI:
    No handphone :085365566333
    PIN : 5A298D36

    Segera Mendaftar Sebelum Terlambat. !!!

    BalasHapus