ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn.F DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG INSTALASI CARE UNIT (ICU) RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

BAB I

PENDAHULUAN

A.   Latar Belakang

          Cedera kepala merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif dan sebagian besar terjadi akibat kecelakaan lalu lintas (Mansjoer, 2007). Diperkirakan 100.000 orang meninggal setiap tahunnya dan lebih dari 700.000 mengalami cedera cukup berat yang memerlukan perawatan dirumah sakit, dua pertiga berusia dibawah 30 tahun dengan jumlah laki-laki lebih banyak dibandingkan jumlah wanita, lebih dari setengah semua pasien cedera kepala mempunyai signifikasi terhadap cedera bagian tubuh lainya (Smeltzer and Bare, 2002 ).

          Ada beberapa jenis cedera kepala antara lain adalah cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat. Asuhan keperawatan cedera kepala atau askep cidera kepala baik cedera kepala ringan, cedera kepala sedang dan cedera kepala berat harus ditangani secara serius. Cedera pada otak dapat mengakibatkan gangguan pada sistem syaraf pusat sehingga dapat terjadi penurunan kesadaran. Berbagai pemeriksaan perlu dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma dari fungsi otak yang diakibatkan dari cedera kepala.

          Di samping penanganan di lokasi kejadian dan selama transportasi korban ke rumah sakit, penilaian dan tindakan awal di ruang gawat darurat sangat menentukan penatalaksanaan dan prognosis selanjutnya. Tindakan resusitasi, anamnesis dan pemeriksaan fisik umum serta neurologis harus dilakukan secara serentak. Pendekatan yang sistematis dapat mengurangi kemungkinan terlewatinya evaluasi unsur vital. Tingkat keparahan cedera kepala, menjadi ringan segera ditentukan saat pasien tiba di rumah sakit (Sjahrir, 2004).

          Maka dari itu, penulis tertarik untuk mengambil kasus kelolaan kelompok dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada An. F dengan Cedera Kepala Berat di Ruang ICU (Intensive Care Unit) Rumah Sakit Saras Husada Purworejo Jawa Tengah.

B.   Tujuan Penulisan

       1.    Tujuan umum

Mahasiswa mampu menerapkan asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.

       2.    Tujuan Khusus

              a.  Mahasiswa mampu meningkatkan pengertian mengenai masalah yang berhubungan dengan cedera kepala ringan berat.

              b.  Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan cedera kepala berat.

              c.  Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan cedera kepala berat.

              d.  Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan cedera kepala berat.

              e.  Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan cedera kepala berat.

              f.  Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang dilakukan pada klien dengan cedera kepala berat.

C.   Metode Penulisan

        Dalam penulisan makalah ini, penulis menggunakan metode deskriptif yaitu dengan penjabaran masalah-masalah yang ada dan menggunakan studi kepustakaan dari literatur yang ada, baik di buku, jurnal maupun di internet.

D.   Sistematika Penulisan

Makalah ini terdiri dari empat bab yang disusun dengan sistematika penulisan sebagai berikut :

BAB I   : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan  penulisan,  metode  penulisan, dan sistematika penulisan.

BAB II : Tinjauan teoritis terdiri dari : pengertian, anatomi fisiologis, klasifikasi,  etiologi, patofisiologi dan pathway, manifestasi klinis, penatalaksanaan, komplikasi dan pemeriksaan penunjang.

BAB III :     Laporan kasus terdiri dari : pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB IV   :   Penutup terdiri dari : kesimpulan dan saran.

BAB II

TINJAUAN TEORITIS

A.   Pengertian

          Cedera kepala adalah suatu gangguan trauma dari otak disertai/tanpa perdarahan intestinal dalam substansi otak, tanpa diikuti terputusnya kontinuitas dari otak (Nugroho, 2011).

          Cedera kepala adalah suatu trauma yang mengenai daerah kulit kepala, tulang tengkorak atau otak yang terjadi akibat injury baik secara langsung maupun tidak langsung pada kepala (Suriadi dan Yuliani, 2001).

          Menurut Brain Injury Assosiation of America (2001), cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat congenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.

          Cedera kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Deficit neorologis terjadi karena robekannya subtansia alba, iskemia, dan pengaruh massa karena hemorogik, serta edema serebral disekitar jaringan otak (Batticaca, 2008).

          Berdasarkan defenisi cedera kepala diatas maka penulis dapat menarik suatu kesimpulan bahwa cedera kepala adalah suatu cedera yang disebabkan oleh trauma benda tajam maupun benda tumpul yang menimbulkan perlukaan pada kulit, tengkorak, dan jaringan otak yang disertai atau tanpa pendarahan.

Gambar 1. Gambaran Umum Cedera Kepala

B.   Klasifikasi

       Cedera kepala dapat dilasifikasikan sebagai berikut :

       1.    Berdasarkan Mekanisme

                 a.  Trauma Tumpul : adalah trauma yang terjadi akibat kecelakaan kendaraan bermotor, kecelakaan saat olahraga, kecelakaan saat bekerja, jatuh, maupun cedera akibat kekerasaan (pukulan).

                 b.  Trauma Tembus : adalah trauma yang terjadi karena tembakan maupun tusukan benda-benda tajam/runcing.

         2.    Berdasarkan Beratnya Cidera

                     The Traumatic Coma Data Bank mengklasifisikan berdasarkan Glasgow Coma Scale ( Mansjoer, dkk, 2000) :

                 a.  Cedera Kepala Ringan/Minor (Kelompok Risiko Rendah) yaitu, GCS 14-15, pasien sadar dan berorientasi, kehilangan kesadaran atau amnesia < dari 30 menit, tidak ada intoksikasi alkohol atau obat terlarang, klien dapat mengeluh nyeri kepala dan pusing, tidak terdapat fraktur tengkorak, kontusio, hematom , tidak ada kriteria cedera sedang sampai berat.

                 b.  Cedera Kepala Sedang (Kelompok Risiko Sedang) yaitu GCS 9-13 (konfusi, letargi dan stupor), pasien tampak kebingungan, mengantuk, namun masih bisa mengikuti perintah sederhana, hilang kesadaran atau amnesia > 30 menit tetapi < 24 jam, konkusi, amnesia paska trauma, muntah, tanda kemungkinan fraktur kranium (tanda battle, mata rabun, hemotimpanum, otorhea atau rinorhea cairan serebrospinal).

                 c.  Cedera Kepala Berat (Kelompok Risiko Berat) yaitu GCS 3-8 (koma), penurunan derajat kesadaran secara progresif, kehilangan kesadaran atau amnesia > 24 jam, tanda neurologis fokal, cedera kepala penetrasi atau teraba fraktur depresi cranium.

C.   Etiologi

          Penyebab cedera kepala adalah kecelakaan lalu lintas, perkelahian, jatuh, cedera olah raga, kecelakaan kerja, cedera kepala terbuka sering disebabkan oleh pisau atau peluru (Corwin, 2000).

D.   Patofisiologi dan Pathway

          Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema dan gangguan biokimia otak seperti  penurunan adenosis tripospat, perubahan permeabilitas vaskuler.

          Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.

          Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

ADO

Suplay nutrisi ke otak

Suplay oksigen ke otak

Cedera Kepala

Kerusakan Syaraf Otak

Laserasi

Resiko Infeksi

Kecelakaan

Pukulan

Jatuh dari Ketinggian

Tusukan

Tembakan

Cedera Kepala Ringan

Cedera Kepala Sedang

Cedera Kepala Berat

 

Asam laktat

Perubahan metabolisme anaerob

hipoxia

Produk atp

Edema jaringan otak

Energi <

Fatigue

Vasodilatasi serebri

Nyeri Akut

Peningkatan TIK

Defisit self care

ADO

Penekanan pembuluh darah & jaringan cerebral

Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

Penurunan kesadaran

Penumpukan sekret

Pola nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efektif

 

Gambar 2. Pathway Cedera Kepala Berat

E.   Manifestasi Klinik

Manifestasi klinik dari cedera kepala tergantung dari berat ringannya cedera kepala, yaitu:

1.    Perubahan kesadaran adalah merupakan indikator yang paling sensitive yang dapat dilihat dengan penggunaan GCS ( Glascow Coma Scale).

2.    Peningkatan TIK yang mempunyai trias Klasik seperti: nyeri kepala karena regangan dura dan pembuluh darah; papil edema yang disebabkan oleh tekanan dan pembengkakan diskus optikus;  muntah seringkali proyektil.

F.    Komplikasi

       1.    Perdarahan intra cranial

       2.    Kejang

       3.    Parese saraf cranial

       4.    Meningitis atau abses otak

       5.    Infeksi

       6.    Edema cerebri

       7.    Kebocoran cairan serobospinal

G.   Pemeriksaan Penunjang

1.     Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap, urine, kimia darah, analisa gas darah.

2.     CT-Scan (dengan atau tanpa kontras: mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak.

3.     MRI : digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.

4.     Cerebral Angiography: menunjukkan anomali sirkulasi cerebral, seperti perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.

5.     X-Ray : mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan, edema), fragmen tulang. Ronsent Tengkorak maupun thorak.

6.     CSF, Lumbal Punksi : dapat dilakukan jika diduga terjadi perdarahan subarachnoid.

7.     ABGs : Mendeteksi keberadaan ventilasi atau masalah pernafasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

8.     Kadar Elektrolit:Untuk mengkoreksi  keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial (Musliha, 2010).

H.  Penatalaksanaan

                 Penatalaksanaan medik cedera kepala yang utama adalah mencegah terjadinya cedera otak sekunder. Cedera otak sekunder disebabkan oleh faktor sistemik seperti hipotensi atau hipoksia atau oleh karena kompresi jaringan otak (Tunner, 2000). Pengatasan nyeri yang adekuat juga direkomendasikan pada pendertia cedera kepala (Turner, 2000).

      Penatalaksanaan umum adalah:

      1.     Nilai fungsi saluran nafas dan respirasi

      2.     Stabilisasi vertebrata servikalis pada semua kasus trauma

      3.     Berikan oksigenasi

      4.     Awasi tekanan darah

      5.     Kenali tanda-tanda shock akibat hipovelemik atau neurogenik

      6.     Atasi shock

      7.     Awasi kemungkinan munculnya kejang.

      Penatalaksanaan lainnya:

       1.    Dexamethason/kalmethason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis sesuai dengan berat ringannya trauma.

       2.    Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat). Untuk mengurangi vasodilatasi.

       3.    Pemberian analgetika

       4.    Pengobatan anti oedema dengan larutan hipertonis yaitu manitol 20% atau glukosa 40 % atau gliserol 10 %.

       5.    Antibiotika yang mengandung barrier darah otak (penisilin).

       6.    Makanan atau cairan. Pada trauma ringan bila terjadi muntah-muntah tidak dapat diberikan apa-apa, hanya cairan infus dextrosa 5% , aminofusin, aminofel (18 jam pertama dan terjadinya kecelakaan), 2-3 hari kemudian diberikana makanan lunak.
Pada trauma berat, hari-hari pertama (2-3 hari), tidak terlalu banyak cairan. Dextrosa 5% untuk 8 jam pertama, ringer dextrose untuk 8 jam kedua dan dextrosa 5% untuk 8 jam ketiga. Pada hari selanjutnya bila kesadaran rendah, makanan diberikan melalui ngt (2500-3000 tktp). Pemberian protein tergantung nilai urea.

       Tindakan terhadap peningktatan TIK yaitu:

       1.    Pemantauan TIK dengan ketat

       2.    Oksigenisasi adekuat

       3.    Pemberian manitol

       4.    Penggunaan steroid

       5.    Peningkatan kepala tempat tidur

       6.    Bedah neuro.

       Tindakan pendukung lain yaitu:

       1.    Dukungan ventilasi

       2.    Pencegahan kejang

       3.    Pemeliharaan cairan, elektrolit dan keseimbangan nutrisi

       4.    Terapi anti konvulsan

       5.    Klorpromazin untuk menenangkan klien

       6.    Pemasangan selang nasogastrik (Mansjoer, dkk, 2000).

I.     Konsep Asuhan keperawatan

       Pengkajian Kegawatdaruratan :

       1.    Primary Survey

              a.  Airway dan cervical control

Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula atau maksila, fraktur larinks atau trachea. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”. Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas, harus diperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher.

              b.  Breathing dan ventilation

Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbon dioksida dari tubuh. Ventilasi yang baik meliputi:fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.

              c.  Circulation dan hemorrhage control

                   1)  Volume darah dan Curah jantung

            Kaji perdarahan klien. Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovelemia. 3 observasi yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik yaitu kesadaran, warna kulit dan nadi.

                   2)  Kontrol Perdarahan

              d.  Disability

Penilaian neurologis secara cepat yaitu tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil.

              e.  Exposure dan Environment control

                   Dilakukan pemeriksaan fisik head toe toe untuk memeriksa jejas.

       2.    Secondary Survey

              a.  Fokus assessment

              b.  Head to toe assessment

       1.    Pengkajian

Data Dasar Pengkajian Klien (Doenges, 2000). Data tergantung pada tipe, lokasi dan keperahan, cedera dan mungkin dipersulit oleh cedera tambahan pada organ-organ vital.

          a.  Aktivitas/istirahat

              Gejala       :   Merasa lelah, lemah, kaku, hilang keseimbangan.

Tanda       :   Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, puandreplegia, ataksia, cara berjalan tidak tegang.

          b.  Sirkulasi

  Gejala       :   Perubahan tekanan darah (hipertensi) bradikardi, takikardi.

          c.  Integritas Ego

              Gejala       :   Perubahan tingkah laku dan kepribadian.

              Tanda       :   Cemas, mudah tersinggung, angitasi, bingung, depresi dan impulsif.

          d.  Makanan/cairan

              Gejala       :   Mual, muntah dan mengalami perubahan selera.

              Tanda       :   muntah, gangguan menelan.

          e.  Eliminasi

Gejala       :   Inkontinensia, kandung kemih atau usus atau mengalami gangguan fungsi.

          f.  Neurosensori

Gejala       :   Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, kehilangan pendengaran, gangguan pengecapan dan penciuman, perubahan penglihatan seperti ketajaman.

Tanda       :   Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, konsentrasi, pengaruh emosi atau tingkah laku dan memoris.

          g.  Nyeri/kenyamanan

              Gejala       :   Sakit kepala.

Tanda       :   Wajah menyeringai, respon menarik pada rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa istirahat, merintih.

          h.  Pernafasan

Tanda       :   Perubahan pola pernafasan (apnoe yang diselingi oleh hiperventilasi nafas berbunyi)

          i.   Keamanan

              Gejala       :   Trauma baru/trauma karena kecelakaan.

Tanda       :   Fraktur/dislokasi, gangguan penglihatan, gangguan rentang gerak, tonus otot hilang, kekuatan secara umum mengalami paralisis, demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

          j.   Interaksi sosial

Tanda       :   Apasia motorik atau sensorik, bicara tanpa arti, bicara berulang-ulang, disartria.

       2.    Diagnosa Keperawatan

              a.  Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK

              b.  Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak

              c.  Nyeri akut b.d agen injuri fisik

              d.  Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi

              e.  Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.

       3.    Intervensi Keperawatan

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	NOC	NIC
1.	Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK	Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH: -TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) -Tidak ada tanda peningkatan TIK -Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik -Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)	Monitoring tekanan intrakranium: a.  Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata. b. Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus). c.  Berikan oksigen sesuai instruksi dokter d. Lakukan tindakan bedrest total e.  Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat) f.  Minimalkan stimulasi dari luar. g. Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran h. Monitor tanda-tanda TIK i.   Batasi gerakan leher dan kepala j.   Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter.
2.	Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak	Setelah dilakukan asuhan keperawatan …. jam klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH: -Pernafasan 16-20x/menit, teratur -suara nafas bersih -pernafasan vesikuler -saturasi O2: ≥ 95%	a.     Kaji status pernafasan klien b.    Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas c.     Beri posisi head up 35-45 derajat d.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK e.     Beri oksigen sesuai anjuran medik f.  Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan
3.	Nyeri akut b.d agen injuri fisik	Setelah dilakukan Asuhan keperawatan …. Jam tingkat kenyamanan klien meningkat, nyeri terkontrol  dg KH: -Klien melaporkan nyeri berkurang dg scala nyeri 2-3 -Ekspresi wajah tenang -klien dapat istirahat dan tidur -v/s dbn	Manajemen nyeri : a.    Kaji nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi). b.    Observasi  reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan. c.    Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien sebelumnya. d.   Kontrol faktor lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan. e.    Kurangi faktor presipitasi nyeri. f.     Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologis/non farmakologis). g.    Ajarkan teknik non farmakologis (relaksasi, distraksi dll) untuk mengatasi nyeri.. h.    Kolaborasi untuk pemberian analgetik i.      Evaluasi tindakan pengurang nyeri/kontrol nyeri.
4.	Trauma, tindakan invasife, immunosupresif, kerusakan jaringan faktor resiko infeksi	Setelah dilakukan asuhan keperawatan … jam infeksi terdeteksi dg KH: -Tdk ada tanda-tanda infeksi -Suhu normal ( 36-37 c )	Konrol infeksi : a.    Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain. b.    Batasi pengunjung bila perlu. c.    Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. d.   Gunakan baju, masker dan sarung tangan sebagai alat pelindung. e.    Pertahankan lingkungan yang aseptik selama pemasangan alat. f.     Lakukan perawatan luka, drainage, dresing infus dan dan kateter setiap hari, jika ada. g.    Berikan antibiotik sesuai program. Proteksi terhadap infeksi a.    Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal. b.    Monitor hitung granulosit dan WBC. c.    Monitor kerentanan terhadap infeksi. d.   Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan. e.    Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase. f.     Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
5.	Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.	Setelah dilakukan askep … jam klien dan keluarga dapat merawat diri : dengan kritria : -kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene) -klien bersih dan tidak bau.	Bantuan perawatan diri a.    Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandiri b.    Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias c.    Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri d.   Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. e.    Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya f.     Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin g.    Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. h.    Anjurkan keluarga untuk ikutserta dalam memenuhi ADL klien

BAB III

TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

1.      Identitas klien

Nama                                               : Nn. F

Umur                                                : 14 tahun

Alamat                                             : Doplang RT 05/03 Purworejo

Status perkawinan                           : Belum Kawin

Agama                                             : Islam

Pendidikan                                       : SD

Pekerjaan                                         : Belum bekerja

Diagnosa medis                               : Cedera kepala berat

Tanggal masuk RS                           : 30 Januari 2013 jam 18.00 wib

Tanggal pengkajian                          : 31 Januari 2013 jam 07.00 WIB

No RM                                             : 264623/1071353

2.      Penanggung jawab

Nama                                               : Tn. A

Umur                                                : 53 tahun

Jenis kelamin                                    : laki-laki

Pekerjaan                                         : swasta

Alamat                                             : Doplang RT 05/03 Purworejo

Hubungan dengan klien                   : Ayah

B.     Primary survey

Airway :

C.    Keluhan utama

Penurunan kesadaran tingkat kesadarn koma

D.    Riwayat kesehatan sekarang

Pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 terjadi kecelakaan sepeda motor, korban dibawa oleh penolong ke IGD RS Saras Husada. Klien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri, terdapat luka lecet dibawah lutut kanan, hematom ± 12 cm dahi kanan, deformitas tangan kiri, terdapat bula dikaki kanan. Tekanan darah : 90/60, Nadi : 60x/i, RR : 22 x/i, S : 36,4 °C. Dari IGD klien dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 guna mendapatkan perawatan intensive.

E.     Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan bahwa baru kali ini klien masuk rumah sakit dan klien tidak pernah menderita penyakit seperti DM, Hipertensi dan TBC yang mengharuskan klien dirawat di rumah sakit, dan hanya menderita penyakit seperti pilek, demam dan setelah minum obat biasanya langsung sembuh.

F.     Riwayat penyakit keluarga

Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb atau sebagainya.

G.    Pemeriksaan fisik     

Keadaan Umum   : jelek          BB/TB             : 42 Kg / 150 cm

Kesadaran            : Coma

Tanda – Tanda Vital :

Tekanan darah : 123/69 mmHg               Nadi           : 132x/m

Suhu                : 37,2⁰C                        Pernafasan : 28x/m

1.      Kepala

Kepala klien normocephalic, rambut klien panjang lurus, rambut kotor terdapat darah yang mengering pada rambut, penyebaran rambut merata.

2.        Muka

Wajah tanpak simetris, warna kulit tidak pucat, terdapat hematom pada dahi kanan ±12 cm

3.        Mata

Mata simetris, Konjungtiva anemis, Sklera anikterik, edema pada palpebrae, pupil anisokor, reaksi pupl terhadap cahaya menurun.

4.        Telinga

Posisi daun telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat serumen, tidak ada pengeluaran darah maupun cairan.

5.        Hidung dan sinus

Lubang hidung simetris, septum hidung tepat di tengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak terdapat pengeluaran cairan atau darah dari hidung, oksigen terpasang 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT

6.        Mulut dan tenggorokan

Bibir terletak tepat ditengah wajah, warna bibir merah muda, tidak kering, terdapat luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak ada kelainan congenital, terdapar sekret pada tenggorokan dan mulut, terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap, suara nafas gargling

7.        Leher

Tidak terdapat jejas di leher, tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

8.        Thorak

Ø  Inspeksi thoraks

Thoraks simetris, klien tidak menggunakan otot bantu nafas (retraksi dada), pergerakan dinding dada sama, pernafasan 28 x/menit, warna kulit merata.

Ø  Palpasi

Gerakan paru saat inspirasi dan ekspirasi sama, tidak terdapat massa, tidak terdapat fraktur thorak.

Ø  Perkusi thoraks

Perkusi paru resonan.

Ø  Auskultasi thoraks

Tidak terdapat suara tambahan di paru-paru

9.      Jantung

Heart rate 132x/menit, perkusi jantung pekak

10.  Payudara

Payudara simetrs, letak puting susu tepat di tengah areola, tidak terdapat benjolan di sekitar payudara.

11.  Abdomen

Bentuk abdomen datar, warna kulit normal, kulit tubuh tampak kotor, kulit elastis, tidak terdapat lesi ataupun nodul masa, tidak terdapat striae maupun spider nevy, bising usus 10x /menit, perkusi timpani.

12.  Genetalia dan perineal

Klien terpasang kateter ukuran 16, urine berwarna kuning jernih, terdapat penyebaran sedikit rambut di mons pubis, tidak terdapat luka, labia minora dan mayora simetris, tidak berbau dan tidak mengeluarkan cairan yang abnormal, terdapat anus.

13.  Ekstremitas

Ø  Ekstremitas atas : terpasang infus ukuran 22 di tangan kanan, tangan kiri deformitas

Ø  Ekstemitas bawah : terdapat VE pada lutut kiri, dan bula di kaki kanan, tidak terdapat edema.

H.      Pengkajian pola sistem

1.      Pola persepsi dan managemen terhadap kesehatan

Klien saat ini mengalami koma, klien terbaring lemah dan gelisah. Keluarga klien mengatakan saat ini yang paling penting anaknya dapat segera sadar, sehat dan dapat  kembali kerumah berkumpul dengan kluarga.

2.      Pola nutrisi dan metabolic (diit dan pemasukan makanan)

Makanan

Keluarga Klien mengatakan saat dirumah klien biasa makan 3x/hari dengan lauk pauk dan sayuran, minum 5-6 gelas sehari. Setelah dirumah dan semenjak tidak sadarkan diri klien dipuasakan sampai tidak terdapat ulcer, terpasang infus RL 20 tts/menit.

3.      Pola eliminasi

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa BAB 1x/hari pagi hari. Dan Saat sakit klien belum pernah BAB, cateter terpasang dengan urin keluar 300 cc per 12 jam.

4.        Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien banyak menghabiskan waktunya di luar rumah untuk bermain dengan teman-temanya. Klien dapat memenuhi kebutuhanya sehari-hari tanpa dibantu keluarga. Saat sakit klien dengan tidak sadarkan diri hanya berbaring di tempat tidur dengan kondisi lemah, semua kebutuhan sehari-harinya di bantu oleh perawat dan keluarga.

5.        Pola istirahat : tidur

Sebelum sakit keluarga klien mengatakan bahwa klien biasa tidur jika sudah larut malam klien sering bergadang dengan teman-temannya sebelum tidur. Klien biasa tidur pukul 23.00-07.00, tidur siang kadang-kadang. Saat ini klien dalam keadaan tidak sadar

6.      Pola kognitif dan persepsi

Keluarga klien mengatakan klien tertutup, klien lebih sering menghabiskan waktu di luar rumah. Klien saat ini tidak sadarkan diri dalam kondisi gelisah.

7.      Pola persepsi diri dan konsep diri

Keluarga klien mengatakan saat ini anaknya tidak sadarkan diri, terdapat bengkak pada dahi sebelah kanan, pada kaki sebelah kanan terdapat bula dan yang dipikirkan saat ini yaitu kesembuhan anaknya agar anaknya bisa pulang kerumah berkumpul dengan keluarga.

8.        Pola peran hubungan

Keluarga klien mengatakan saat ini klien dapat berhubungan baik dengan lingkungan, baik kepada keluarga, tetangga, dan teman-temannya. Saat klien dirawat dirumah sakit pun keluarga, tetangga, dan teman-temannya menjenguk klien.

9.        Pola seksual dan reproduksi

Keluarga klien mengatakan klien belum menikah, sudah menstruasi saat berumur 13 tahun.

10.    Pola koping dan toleransi terhadap stress

Keluarga klien mengatakan semenjak ibunya klien meninggal klien lebih tertutup dan cenderung menghabiskan waktu di luar rumah

11.    Pola nilai kepercayaan

Keluarga klien mengatakan agama yang dianut keluarga dan klien adalah islam. aktifitas ibadah klien terganggu karna klien tidak sadarkan diri.

J.        DATA PENUNJANG

Laboratorium 30 januari 2013

Pemeriksaan	Hasil	Satuan	Nilai normal
Glukosa sewaktu	166	mg/dl	70-140
Urea	32	mg/dl	10-50
Kreatinin	1,00	mg/dl	0,5-1,2
SGOT	23	u/L	0-31
SGPT	12	u/L	0-32
K	41	Mmol/L	3,4-5,4
Na	140	Mmol/L	135-155
Cl	93	Mmol/L	95-108
HbsAg	Negatif
WBC	14,59	[10^3/uL]	4,8-10,8
RBC	3,99	[10^6/uL]	4,2-5,4
HGB	10,3	[g/dL]	12-16
HCT	32,6	[%]	37-47

Pemeriksaan Urine

Pemeriksaan	Hasil	Normal
Warna	Kuning	Kuning muda-kuning
Kejernihan	Keruh	Jernih
Berat jernih	1025	1015-1030
PH	6	4,0-78
Protein	+1	Negatif
Sedimen	-	Negatif
Sell epitel	+	+1
Leukosit	2-4	0-5/LPB
Eritrosit	10-15	0-2/LPB

GCS :   Eye 1

Verbal 1

Motorik 2

Unisokor ¾

RP (+    / +   )

Oksigen : 3 ml (nasal kanul)

Terapy obat

Nama obat	Golongan	Indikasi	Dosis
Cefotaxim	antibiotic golongan sefalosporin	Infeksi-infeksi yang disebabkan oleh kuman antara lain: Ø  Infeksi saluran pemafasan bagian bawah (termasuk pneumonia). Ø  Infeksi kulit dan struktur kulit. Ø  Infeksi tulang dan sendi. Ø  Infeksi intra-abdominal. Ø  infeksi saluran kemih	2x1 gr
Piracetam	nootropic agents	Pengobatan infark serebral	3x1 gr
Ranitidin	Antasid	Terapi untuk tukak lambung	2x1 amp
Keterolac	Analgesik	Terapi jangka pendek untuk nyeri akut berat	3x30 mg
Phenytoin	Natrium Fenitoin	Anti kejang, antiaritmia.	2x1 amp
Kalnex	tranexamic acid	untuk membantu menghentikan kondisi perdarahan	3x500mg
Manitol		Untuk menurunkan TIK, menurunkan edema otak.	4x125ml
RL		Mengembalikan keseimbangan elektrolit pad dehidrasi	20 tts/i

K.    Analisa Data

Analisa data	Etiologi	Masalah
DS : - DO : Ku:jelek, kesadaran: coma, GCS: E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3L, Pernafasan: 28x/m, terdapat secret ditenggorokan dan mulut, suara nafas gargling, terpasang mayo, klien tampak gelisah	Adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut	Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
DS : - DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, terpasang O2 dengan nasal kanul=3 L, NGT, Pernafasan : 28x/m, terdapat secret ditengorokan, terpasang mayo, suara nafas gargling..	Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak.	Ketidak efektifan pola nafas
DS : - DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 dengan nasal kanul 3 lpm,       Tekanan darah : 123/69 mmHg, Nadi: 132x/m, Suhu   : 37,20C, Pernafasan : 28x/m, klien tampak gelisah, pupil anisokor.	Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral	Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral
DS :- DO : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, rambut klien kotor terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap, kulit tubuh tampak kotor	Penurunan kesadaran, kelemahan fisik	Defisit self care

L.     Diagnosa keperawatan

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d adanya penumpukan sekresi di tenggorokan dan mulut.

2.      Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak.

3.      Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral

4.      Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik

M.   Intervensi

No	Diagnosa	NIC	NIC
1.	Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b.d edema serebral, peningkatan TIK	Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukan status sirkulasi dan tissue perfusion cerebral membaik dengan KH: -TD dalam rentang normal (120/80 mmHg) -Tidak ada tanda peningkatan TIK -Klien mampu bicara dengan jelas, menunjukkan konsentrasi, perhatian dan orientasi baik -Fungsi sensori motorik cranial utuh : kesadaran membaik (GCS 15, tidak ada gerakan involunter)	Monitoring tekanan intrakranium: a.            Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral: gangguan mental, pingsan, reaksi pupil, penglihatan kabur, nyeri kepala, gerakan bola mata. b.            Hindari tindakan valsava manufer (suction lama, mengedan, batuk terus menerus). c.            Berikan oksigen sesuai instruksi dokter d.            Lakukan tindakan bedrest total e.            Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan (30-40 derajat) f. Minimalkan stimulasi dari luar. g.            Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran h.            Monitor tanda-tanda TIK i. Batasi gerakan leher dan kepala j. Kolaborasi pemberian obat-obatan untuk meningkatkan volume intravaskuler sesuai perintah dokter.
2.	Pola nafas tidak efektif b.d gangguan/kerusakan pusat pernafasan di medula oblongata/cedera jaringan otak	Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3 x 24 jam klien menunjukan pola nafas yang efektif dengan KH: -Pernafasan 16-20x/menit, teratur -suara nafas bersih -pernafasan vesikuler -saturasi O2: ≥ 95%	a.            Kaji status pernafasan klien b.Kaji penyebab ketidakefektifan pola nafas c.            Beri posisi head up 35-45 derajat d.Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK e.            Beri oksigen sesuai anjuran medic f.Melakukan suction jika diperlukan. g.Kolaborasi dokter untuk terapi, tindakan dan pemeriksaan
3.	Defisit self care b/d kelemahan fisik, penurunan kesadaran.	Setelah dilakukan askep 3 x 24 jam klien dan keluarga dapat merawat diri : dengan kriteria : -kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi (makan, berpakaian, toileting, berhias, hygiene, oral higiene) -klien bersih dan tidak bau.	Bantuan perawatan diri a.            Monitor kemampuan pasien terhadap perawatan diri yang mandiri b.Monitor kebutuhan akan personal hygiene, berpakaian, toileting dan makan, berhias c.            Beri bantuan sampai klien mempunyai kemapuan untuk merawat diri d.Bantu klien dalam memenuhi kebutuhannya sehari-hari. e.            Anjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai kemampuannya f. Pertahankan aktivitas perawatan diri secara rutin g.Dorong untuk melakukan secara mandiri tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. h.Anjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien

N. Implementasi dan Evaluasi

No.	Tanggal	Diagnosa	Jam	Implementasi	Evaluasi	Paraf
1	31-1-13	Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral	08.00 08.15 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 12.05 13.00 14.00 15.00 15.30 16.00 17.00 18.00 19.00 19.30 20.00 20.05 21.00 22.00 23.00 24.00 24.05 01.00 02.00 03.00 04.00 04.05 05.00 05.30 06.00 07.00	1.      Mengkaji KU dan VS 2.      Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 3.      Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter 4.      Mengkaji KU dan VS 5.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 6.      Mengkaji KU dan VS 7.      Mengkaji KU dan VS 8.      Mengkaji KU dan VS 9.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (injeksi iv Piracetam 1 gr, injeksi iv Kalnex 500 mg, injeksi ivPheenytoin 1 amp) 10.  Mengkaji KU dan VS. 11.  Mengkaji KU dan VS 12.  Mengkaji KU dan VS 13.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 14.  Mengkaji KU dan VS 15.  Mengkaji KU dan VS 16.  Mengkaji KU dan VS 17.  Mengkaji KU dan VS 18.  Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier 19.  Mengkaji KU dan VS 20.  Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (kalnex 3 x 500 mg dan piracetam 3x1 gr) 21.  Mengkaji KU dan VS 22.  Mengkaji KU dan VS 23.  Mengkaji KU dan VS 24.  Mengkaji KU dan VS 25.  Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Phenitoin 2x1amp) 26.  Mengkaji KU dan VS 27.  Mengkaji KU dan VS 28.  Mengkaji KU dan VS 29.  Mengkaji KU dan VS 30.  Melakukan kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3x1gr dan Kalnex 3x500gr) 31.  Mengkaji KU dan VS 32.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 33.  Mengkaji KU dan VS 34.  Mengkaji KU dan VS	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infuse Rl 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, terpasang NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter 3.    Posisikan pasien kepala lebih tinggi dari badan 4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 5.    Monitor tanda-tanda TIK 6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan
	31-1-2013	Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak	08.00 08.15 08.30 08.35 08.40 08.55 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 18.15 19.00 19.30 20.00 21.00 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 05.30 06.00 07.00	1.      Mengkaji KU dan VS 2.      Mengkaji status pernafasan klien 3.      Mengkaji penyebab ketidakefektifan pola nafas 4.      Melakukan pemasangan mayo 5.      Melakukan suction 6.      Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter 7.      Mengkaji KU dan VS 8.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 9.      Mengkaji KU dan VS 10.  Mengkaji KU dan VS 11.  Mengkaji KU dan VS 12.  Mengkaji KU dan VS. 13.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 14.  Mengkaji KU dan VS 15.  Mengkaji KU dan VS 16.  Mengkaji KU dan VS 17.  Mengkaji KU dan VS 18.  Mengkaji KU dan VS 19.  Mempertahankan posisi head up 35-45 derajat 20.  Mengkaji KU dan VS 21.  Mempertahankan pemberian O2 dengan menambahkan cairan humidifier 22.  Mengkaji KU dan VS 23.  Mengkaji KU dan VS 24.  Mengkaji KU dan VS 25.  Mengkaji KU dan VS 26.  Mengkaji KU dan VS 27.  Mengkaji KU dan VS 28.  Mengkaji KU dan VS 29.  Mengkaji KU dan VS 30.  Mengkaji KU dan VS 31.  Mengkaji KU dan VS 32.  Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 33.  Mengkaji KU dan VS 34.  Mengkaji KU dan VS	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien terpasang mayo, klien tampak gelisah, pupil anisokor, sekret di tenggorokan (+) berkurang A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji status pernafasan klien 2.    Beri posisi head up 35-45 derajat 3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK 4.    Pertahankan pemberian oksigen 5.    Melakukan suction jika diperlukan.
	31-1-13	Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik	08.15 13.00 14.00 15.00 16.10 20.00 21.00 05.00	1.        Membantu oral hygiene klien 2.        Membantu BAB dan BAK klien 3.        Membantu mengubah posisi klien 4.        Membantu memandikan klien 5.        Menganjurkan keluarga untuk ikut serta dalam memenuhi ADL klien 6.        Membantu membuang balance cairan (urine) 7.        Membantu mengubah posisi klien 8.        Membantu memandikan klien	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M2, rambut klien berkurang kotornya, tidak terdapat bercak darah dirambut, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, mandi (+), NGT (+), urine (+), DC (+), OH (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.    Bantu pemenuhan adl klien 2.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien
2	1-2-13	Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral	08.00 08.15 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 12.05 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 20.05 21.00 22.00 23.00 24.00 24.05 01.00 02.00 03.00 04.00 04.05 05.00 05.30 06.00 07.00	1.          Mengkaji KU dan VS 2.          Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 3.          Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter 4.          Mengkaji KU dan VS 5.          Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 6.          Mengkaji KU dan VS 7.          Mengkaji KU dan VS 8.          Mengkaji KU dan VS 9.          Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 10.      Mengkaji KU dan VS. 11.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 12.      Mengkaji KU dan VS 13.      Mengkaji KU dan VS 14.      Mengkaji KU dan VS 15.      Mengkaji KU dan VS 16.      Mengkaji KU dan VS 17.      Mengkaji KU dan VS 18.      Mengkaji KU dan VS 19.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 20.      Mengkaji KU dan VS 21.      Mengkaji KU dan VS 22.      Mengkaji KU dan VS 23.      Mengkaji KU dan VS 24.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (phenitoin 2x1amp) 25.      Mengkaji KU dan VS 26.      Mengkaji KU dan VS 27.      Mengkaji KU dan VS 28.      Mengkaji KU dan VS 29.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 30.      Mengkaji KU dan VS 31.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK 32.      Mengkaji KU dan VS 33.      Mengkaji KU dan VS	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral tidak efektif belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter 3.    Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan 4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 5.    Monitor tanda-tanda TIK 6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan
	1-2-2013	Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak	08.00 08.15 08.45 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 18.15 19.00 20.00 21.00 21.30 22.00 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 04.30 05.00 06.00 07.00 07.15	1.        Mengkaji KU dan VS 2.        Mengkaji status pernafasan klien 3.        Memberi posisi head up 35-45 derajat 4.        Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter 5.        Mengkaji KU dan VS 6.        Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 7.        Mengkaji KU dan VS 8.        Mengkaji KU dan VS 9.        Mengkaji KU dan VS 10.    Mengkaji KU dan VS. 11.    Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 12.    Mengkaji KU dan VS 13.    Mengkaji KU dan VS 14.    Mengkaji KU dan VS 15.    Mengkaji KU dan VS 16.    Mengkaji KU dan VS 17.    Melakukan suction 18.    Mengkaji KU dan VS 19.    Mengkaji KU dan VS 20.    Mengkaji KU dan VS 21.    Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat 22.    Mengkaji KU dan VS 23.    Mengkaji KU dan VS 24.    Mengkaji KU dan VS 25.    Mengkaji KU dan VS 26.    Mengkaji KU dan VS 27.    Mengkaji KU dan VS 28.    Mengkaji KU dan VS 29.    Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier 30.    Mengkaji KU dan VS 31.    Mengkaji KU dan VS 32.    Mengkaji KU dan VS 33.    Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, terpasang mayo, suara nafas vesikuler, A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji status pernafasan klien 2.    Beri posisi head up 35-45 derajat 3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK 4.    Pertahankan pemberian oksigen 5.    Melakukan suction jika diperlukan.
	1-2-13	Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik	08.00 08.15 09.00 13.00 15.00 20.00 21.00 05.00	1.           Membantu dalam pemenuhan ADL klien 2.           Membantu oral hygiene klien 3.           Membantu mengubah posisi klien 4.           Membantu BAB dan BAK klien 5.           Membantu memandikan klien 6.           Membantu membuang balance cairan (urine) 7.           Membantu mengubah posisi klien 8.           Membantu memandikan klien	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien tampak lebih bersih, bau mulut tidak sedap berkurang, kulit tubuh tampak bersih, NGT (+), mandi (+), OH (+), urine (+), DC (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1.    Bantu pemenuhan adl klien 2.    Libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien
	2-2-13	Ketidak efektifan perfusi jaringan cerebral b/d Edema serebral, peningkatan TIK, penurunan O2 ke serebral	08.00 08.15 08.45 09.00 10.00 11.00 12.00 12.05 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 20.05 21.00 21.15 22.00 23.00 24.00 24.05 01.00 02.00 03.00 04.00 04.05 05.00 05.30 06.00 07.00	1.          Mengkaji KU dan VS 2.          Mengkaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 3.          Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter 4.          Mengkaji KU dan VS 5.          Mengkaji KU dan VS 6.          Mengkaji KU dan VS 7.          Mengkaji KU dan VS 8.          Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 9.          Mengkaji KU dan VS. 10.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 11.      Mengkaji KU dan VS 12.      Mengkaji KU dan VS 13.      Mengkaji KU dan VS 14.      Mengkaji KU dan VS 15.      Mengkaji KU dan VS 16.      Mengkaji KU dan VS 17.      Mengkaji KU dan VS 18.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 19.      Mengkaji KU dan VS 20.      Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 21.      Mengkaji KU dan VS 22.      Mengkaji KU dan VS 23.      Mengkaji KU dan VS 24.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (phenitoin 2x1amp) 25.      Mengkaji KU dan VS 26.      Mengkaji KU dan VS 27.      Mengkaji KU dan VS 28.      Mengkaji KU dan VS 29.      Melakukan Kolaborasi pemberian obat-obatan (Piracetam 3 x 1 gr, phenytoin 2 x 1 amp, kalnex 3x500mg, manitol 4x125ml) 30.      Mengkaji KU dan VS 31.      Mengkaji tingkat kesadaran, dan memonitor tanda-tanda TIK 32.      Mengkaji KU dan VS 33.      Mengkaji KU dan VS	Subjektif : - Objektif : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infuse RL 20 tpm, terpasang O2 3 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor. A : Masalah ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral  belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan 1.    Kaji, observasi, evaluasi tanda-tanda penurunan perfusi serebral 2.    Pertahankan pemberian oksigen sesuai instruksi dokter 3.    Pertahankan posisi pasien kepala lebih tinggi dari badan 4.    Monitor Vital Sign serta tingkat kesadaran 5.    Monitor tanda-tanda TIK 6.    Kolaborasi pemberian obat-obatan
	02-2-2013	Ketidak efektifan pola nafas b/d Kerusakan pola pernafasan dimedula oblongata, cedera cidera otak	08.00 08.15 08.30 08.45 09.00 09.30 10.00 11.00 12.00 13.00 13.25 14.00 15.00 16.00 17.00 18.00 19.00 20.00 21.00 22.00 22.10 23.00 24.00 01.00 02.00 03.00 04.00 05.00 05.30 06.00 07.00	1.      Mengkaji KU dan VS 2.        Mengkaji status pernafasan klien 3.        Memberi posisi head up 35-45 derajat 4.        Memonitor oksigen sesuai instruksi dokter 5.        Mengkaji KU dan VS 6.        Mengatur posisi tidur yang nyaman bagi klien 7.        Mengkaji KU dan VS 8.        Mengkaji KU dan VS 9.        Mengkaji KU dan VS 10.    Mengkaji KU dan VS. 11.    Mengkaji tingkat kesadaran, dan Memonitor tanda-tanda TIK 12.    Mengkaji KU dan VS 13.    Mengkaji KU dan VS 14.    Mengkaji KU dan VS 15.    Mengkaji KU dan VS 16.    Mengkaji KU dan VS 17.    Melakukan suction 18.    Mengkaji KU dan VS 19.    Mengkaji KU dan VS 20.    Mengkaji KU dan VS 21.    Mempertahankan posisi head up 35 sampai 45 derajat 22.    Mengkaji KU dan VS 23.    Mengkaji KU dan VS 24.    Mengkaji KU dan VS 25.    Mengkaji KU dan VS 26.    Mengkaji KU dan VS 27.    Mengkaji KU dan VS 28.    Mengkaji KU dan VS 29.    Mempertahankan pemberian o2 dengan menambahkan cairan di humidifier 30.    Mengkaji KU dan VS 31.    Mengkaji KU dan VS	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, klien terpasang infus, terpasang O23 lpm dengan nasal kanul, NGT, DC, klien tampak gelisah, pupil anisokor, suara nafas vesikuler, terpasang mayo A : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasi P : Intervensi Dilanjutkan 1.    Kaji status pernafasan klien 2.    Beri posisi head up 35-45 derajat 3.    Monitor perubahan tingkat kesadaran, status mental, dan peningkatan TIK 4.    Pertahankan pemberian oksigen
	02-02-2013	Defisit self care b/d Penurunan kesadaran, kelemahan fisik	08.15 11.00 13.00 15.00 14.00 20.00 21.00 05.00	1.            Membantu oral hygiene klien 2.           Membantu mengubah posisi klien 3.           Membantu BAB dan BAK klien 4.           Membantu memandikan klien 5.           Memberikan diit entrasol per ngt 6.           Membantu membuang balance cairan (urine) 7.           Membantu mengubah posisi klien 8.           Membantu memandikan klien	S : O : Ku : jelek, kesadaran : coma, GCS : E1V1M3, rambut klien berkurang kotornya, bau mulut tidak sedap berkurang, diit entrasol 250 cc, mandi (+), OH (+), urine (+), NGT (+) A : Masalah defisit self care teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan 1. bantu adl klien 2. libatkan keluarga dalam pemenuhan adl klien